Acil Tıp Akademisi - Şoklu Hastaya Yaklaşım ve Damar Yolu Açılması

← Önceki Konu

ŞOKTA OLAN HASTAYA YAKLAŞIM VE DAMAR YOLU AÇILMASI

Sonraki Konu →

ŞOKTA OLAN HASTAYA YAKLAŞIM

Şok yaşam makinalarının raydan çıkmasıdır.

Samuel Gross 1872

Perfüzyon: Kanın bir organ veya dokuda dolaşmasıdır

Kalp Debisi: Kalbin bir dakikada vücuda pompaladığı kan hacmidir.

Atım hacmi: Her bir ventrikül kasılması ile atılan kan hacmidir.

Ortalama Arter Basıncı: Kalp debisi ve sistemik damar direncinin çarpımı ile elde edilen değerdir.

Şok, dolaşım bozukluğu nedeniyle oksijen sunumunun veya dokulara kan dağılımının yetmediği durumların tamamını kapsayan klinik bir tablodur. Şokta doku perfüzyonunun sağlanamaması sonucu dokuların metabolik ihtiyaçları yeterince karşılanamaz. Bir başka deyişle şok; dolaşım yetersizliği ve doku anoksisidir. Dokulara yeterli oksijen, gerekli besin maddeleri taşınamadığında ve dokularda biriken metabolik atıklar temizlenemediğinde ise önce hücre işlevlerinde bozulma, sonrasında da hücre ölümü meydana gelir.

Prognoz şokun şiddetine, tipine, tedaviye başlama süresine, eşlik eden hastalıkların varlığına ve gelişen komplikasyonlara bağlı olarak değişim gösterir. Şokun erken tanısı ve tedavisi kardiyak arrestin önlenebilmesi açısından çok önemlidir.

Şokun başlangıç aşamasında kompanzasyon (dengeleyici) mekanizmaları devreye girerek perfüzyon dengelenmeye çalışılır. Güçlü vazokonstrüksiyon mekanizmaları kanı periferden hayati organlara yönlendirir; böylece kalp, beyin gibi hayati organların perfüzyonu sürdürülür.

Hastane öncesinde şoka yaklaşım, hastanın ileri tetkik ve tedavisinin sürdürüleceği sağlık kurumuna transportu öncesinde, hastanın solunum, dolaşım, bilinç yeterliliği başta olmak üzere diğer vital parametrelerinin (kan şekeri düzeyi, vücut ısısının korunması vb) kontrolünü sağlayacak şekilde mevcut sıvı açığının karşılanmasını ve ilaç uygulamalarını içerir.

Şok etyolojisine göre dört grupta sınıflandırılır;

Şoka yol açan etyolojik etken bazen birden fazla şok tipini ortaya çıkarabilir. Ancak hastane öncesinde unutulmaması gereken aksi kanıtlanana kadar tüm şokların hipovolemik şok olarak kabul edilerek tedavisinin başlatılması ilkesidir.

Şok fizyolojik olarak; kompanze şok, dekompanze şok ve geri dönüşümsüz şok olmak üzere 3 evrede incelenir. Her evrenin klinik belirti ve bulguları aşağıdaki tabloda gösterilmiştir.

Şokun fizyolojik evrelemesini yapabilmek için dolaşım yeterliliğini değerlendirme kriterlerine bakılması gereklidir.

1- Kalp Hızı: Kalp debisindeki düşüşe tipik fizyolojik yanıt taşikardidir. Ancak taşikardi her ne kadar şok durumunda ilk bulgulardan biri olsa da sadece şok durumuna spesifik bir semptom değildir. Ateş, heyecan, egzersiz sonrası gibi durumlarda da oluşabilir.

Taşikardinin saptanabilmesi için normal değerlerinin bilinmesi gerekir.

2- Kan Basıncı: Kalp debisinin normal sınırlar içinde sürdürülebilmesi için gerekli kompanzasyon mekanizmaları kalp atım hızını ve kalbin kasılma gücünü arttırır. Bu mekanizmalar yetersiz kaldığında kan basıncı düşer ve dekompanze şok meydana gelir. Ortalama arter basıncını, kalp debisi ve sistemik damar direnci belirler. Kalp debisi yetersiz olduğu zaman normal kan basıncı ancak damarların daralmasıyla sağlanabilir. Ortalama kan basıncı, başlangıçta sistemik damar direnci artışıyla sürdürülebilir.

Kan basıncı düşüklüğü kardiyovasküler dekompanzasyonun geç ve sıklıkla ani gelişen bir bulgusudur. Bu nedenle kan basıncındaki hafif bir azalma bile hızla tedavi edilmelidir.

Hipotansiyon geç ama dekompanze şok ayrımında en önemli bulgudur. Bu nedenle yaşa özgü minimum kan basıncı değerleri bilinmelidir.

3- Sistemik dolaşım bulguları: Şokta sinüs taşikardisi spesifik olmayan bir bulgudur. Hipotansiyon ise geç dönemde ortaya çıkar. Bu nedenle kompanze şokun erken tanısı için diğer sistemik dolaşım bulgularına bakmak gereklidir.

Sistemik dolaşım değerlendirmesi parametreleri;

• Nabız dolgunluğu

• Cilt rengi ve kapiller dolum zamanı

• Bilinç düzeyi

• İdrar miktarı

• Nabız dolgunluğu: Şok durumunda periferik nabız dolgunluğunda azalma meydana gelir. Bu durumda filiform

(çok hızlı ve şiddeti düşük nabız) bir nabız hissedilir. Periferik ve santral nabızlar arasındaki

basınç farkı hipotermik ortam nedeni ile oluşan damar daralmasına bağlı olabileceği gibi

kalp debisindeki azalmanın erken işareti de olabilir.

• Cilt rengi ve kapiller dolum zamanı: Şokta kompanzatuvar mekanizmaların devreye girmesiyle periferik damarlar daralır ve cilt uçlardan itibaren soğumaya ve soluklaşmaya başlar. Çevre ısısı normal olduğu halde alacalı, soğuk bir cilt kötü dolaşımın göstergelerindendir. Kapiller geri dönüş zamanının uzaması da dolaşım bozukluğunun bir göstergesi olup şokta önemli bir bulgudur.

Kapiller geri doluş zamanı değerlendirilirken ekstremite kalp seviyesinin üstüne kaldırılmalıdır. Böylece venöz göllenmeye bağlı olabilecek hatalı değerlendirme ekarte edilmiş olur. Şokta kapiller geri doluş zamanı 2 sn’den uzun sürer.

• Bilinç düzeyinin değerlendirilmesi: Şiddetli dolaşım bozukluğu bilinç düzeyinde büyük değişikliklere neden olabilir. Bilinç düzeyi değerlendirme parametreleri;

- A (Alert) : Uyanık

- V (verbal): Sesli Uyarana yanıt

- P (pain) : Ağrılı uyarana yanıt

- U (unresponsive): Yanıtsızlık

AVPU değerlendirme skalası pratik ve hızlı bir değerlendirme sağlar. Buna ek olarak ileri ve ayrıntılı değerlendirme için Glasgow Koma Skalası kullanılır.

Pratikte sık kullanılan bilinç düzeyi değerlendirme parametrelerinden AVPU skalası ve Glasgow Koma Skalası birbirlerine uyumludur.

Şok etkin ve zamanında tedavi edilmediği takdirde bilinç düzeyi giderek azalır. Bilinç düzeyindeki azalmanın ilerlemesiyle derin tendon refleksleri baskılanabilir, göz bebekleri küçülebilir(ışığa tepki vardır) ve solunumun şekli değişebilir.

• İdrar miktarı: İdrar debisi, böbrek kan akımı ve glomerüler filtrasyon hızıyla doğru orantılıdır. Bilinen bir böbrek hastalığı yokken

- Erişkinlerde 30 ml/ saat

- Çocuklarda 1ml/saatten az idrar miktarı kötü böbrek dolaşımının veya hipovoleminin göstergesidir.

ŞOK; dinamik bir süreçtir ve tedavisiz her saniye prognozu kötüleştirir. Erken Tanı, Etkin Tedavi ve Yakın İzlem YAŞAM KURTARICI olabilir.

HİPOVOLEMİK ŞOK

Hipovolemik şok hastane öncesinde en sık karşılaşılan tablolardan biridir. Damar içinde dolaşan kan hacminin yetersizliği ile karakterizedir. Kanama ve sıvı kaybı en sık nedenlerdir. Hipovolemik şok aynı zamanda sıvının karındaki içi boş organlara veya periton boşluğuna geçişi sonucu da oluşabilir.

Hipovolemik şokun en sık karşılaşılan nedenlerinden biri kanamadır.

Hipovolemik şok iki grupta incelenebilir.

• Hemorajik şok

• Non hemorajik (metabolik) hipovolemik şok

• Hemorajik şokun; en sık nedeni travmadır. Bunlar toraks travması, büyük damar yaralanmaları (aort rüptürü vb) ve solid organ (karaciğer, dalak, böbrek) yaralanmaları olarak sayılabilir. Bunun dışındaki diğer nedenler; gastrointestinal sistem kanamaları (özefagus varis kanamaları, damar anomalileri, ülserler vb), ortopedik kırıklar (pelvik, femur vb) ve jinekolojik (ektopik gebelik rüptürü, peripartum hemorajiler vb) hastalıklardır.

Ortalama yetişkin kan hacmi, vücut ağırlığının yaklaşık % 7’sini oluşturur, 70 kg ağırlığında bir kişi için tahmini kan hacmi yaklaşık 5 L’dir. Hemorajik şokta kan kaybının miktarına göre vital bulgularda değişiklikler oluşur.

Yukarıdaki tablo tahmini kaybın öngörülmesine yardımcı olsa da kimi zaman farklı bulgularla karşımıza çıkabilir. Genç ve atletik hastalarda olduğu gibi bazı durumlarda oldukça stabil seyredebilir ve vital bulgularda değişiklik olmayabilir (8). Ayrıca yaşlı hastalarda ya da beta bloker kullanan hastalarda taşikardi gibi bir bulgu izlenemeyebilir. Yine intraabdominal kanamalı hastaların %30’unda karın boşluğunda kan birikimi nedeniyle oluşan refleks vagal uyarı nedeniyle taşikardi yerine bradikardi görülebilir.

Çocuklarda kan volümü erişkinlerden farklı olarak 70-80 ml/kg’dır. Kan hacminin %15 kaybında klinik bulgular minimaldir. Kalp hızı artmış olabilir, kan basıncı ise normal düzeydedir. Hipotansiyon geç bulgu olarak karşımıza çıkar. Hatta kan kaybı %30-40 olduğunda dahi kan basıncı normal bulunabilir.

Şokta çocuklarda böbrek, kalp ve beyine yeterli kan akımını sağlayabilmek ve kan basıncının hızlı ve kolay bir şekilde düşmesini önlemek amacıyla periferik damarlarda vazokonstrüksiyon daralma meydana gelir. Bu nedenle çocuklarda hipotansiyon şokun geç döneminde ortaya çıkar ve kötü prognoz bulgusudur. Prognoz kötüleşmeden şokun tanısının konulması ve tedavisinin yapılması önemlidir.

• Non hemorajik hipovolemik şok; nedenleri arasında gastrik kayıplar (kusma, ishal, asit ), yanıklar, pankreatit, diabetes insipidus, böbrekten tuz kaybı (böbrek yetmezliği diürez fazı) barsak tıkanmaları sayılabilir.

Aynı zamanda non hemorajik hipovolemik şok çocuklarda en sık görülen şok tipidir. Ağır hipovolemik şoka yol açan ishal, gelişmekte olan ülkelerde en sık ölüme yol açan hastalıklardan biridir. Gerçek sıklığı bilinmemektedir.

Şoktaki bir hastada tedavi hastane öncesinde başlar.

Hipovolemik şokta acil tedavi yaklaşımı;

Yetişkin hastada;

• Hipovolemik şoktaki hastanın öncelikle ABC’si değerlendirilir.

• SpO2 94’ün üzerinde olacak şekilde oksijen verilir. Solunum sıkıntısı varsa pozitif basınçlı ventilasyon açısından değerlendirilmelidir. Gerekirse entübe edilebilir.

• Varsa dışa kanama kontrol altına alınmalıdır (direk bası, basınçlı sargı, arter bası noktalarına bası, elevasyon, kanama durdurucu ajan). Hastaya şok pozisyonu verilir (hasta sırt üstü yatırılarak ayakları 30 cm düz bir şekilde yukarı kaldırılır). Pasif bacak kaldırma işlemi sonrası kan basıncı artışı sağlanıyorsa sıvı tedavisinden fayda göreceği düşünülebilir.

• Vücut sıcaklığı korunur, ıslak giysileri varsa çıkarılır ve varsa termal battaniye ile sarılır.

• Damar yolu açılır (Erişkinde 2 dk içinde, çocukta 1 dk içinde IV yol açılamıyorsa IO yol açılır).

Damaryolunun en az biri mümkünse geniş periferik damardan geniş kanüllerle (yeşil, gri) açılması tercih edilmelidir (16).

Uygulanacak ilaçların arkasından 20 ml serum fizyolojik ile damar yolu yıkanmalıdır. İlaçların uygulanmasında trakeal yolun kullanımı artık önerilmemektedir.

• Erişkinde şok bulguları var ise 10 ml/kg ringer laktat veya normal serum fizyolojik (SF) 10-20 dk içinde uygulanır. Bu doz 20 dk’da bir toplam 3 kez tekrarlanabilir. Her bir serum fizyolojik (SF) bolusunu takiben hasta yeniden dolaşım ve solunum yeterliliği açısından değerlendirilir (dispne, raller, ronkus). Orta dereceli hipovolemisi olan hastaların genellikle 20 ml/kg izotonik kristaloid ihtiyacı vardır (9). Sıvı yüklemelerine rağmen hastada şok bulgularının devam ettiği durumlarda hastaneye transport süresi 1 saatten fazla uzarsa ya da yüklenme bulguları varsa KKM’ye danışılarak dopamin infüzyonu (5-20 mcg/kg/dk hızda ) başlanması kararı verilebilir. Böyle bir durumda infüzyon titre edilerek yakın monitorizasyon eşliğinde yapılmalıdır. Tansiyon; travma vakalarında kontrollü hipotansiyon limitlerinde (TA: 90/60 mmHg ) tutulmaya çalışılmalıdır. Tüm vital bulgular tekrar değerlendirilerek hastanın hızlı ve güvenli bir şekilde nakli sağlanır.

Çocuk hastada;

• 20 ml/kg IV bolus SF uygulanır. Bulgular düzelene kadar gerekirse 5-20 dk’da bir toplam 3 kez tekrarlanır.

Yenidoğanda;

• 10 ml/kg SF bolus IV 20 dk içinde uygulanır. Yaşamsal bulguları tekrar değerlendirilerek hızla nakli sağlanır (Hipovolemik veya Septik Şok (çocuk) Akış Şeması).

Hipovolemik Şokta Kullanılan Sıvılar; hipovolemik şok tedavisinde ilk tercih serum fizyolojik ve ringer laktat gibi izotonik kristalloid sıvılardır. Bu sıvıların etkinliği yüksektir, ucuzdur ve kullanıma hazırdır. Alerjik reaksiyon oluşturmaz ve aynı zamanda sıvı ve sodyum açığını etkili bir şekilde düzeltirler.

Kristalloidlerin ancak % 30’u oldukça kısa bir süre damar yatağında kaldığı için kanama miktarına göre sıvı verilmesi planlandığında 3:1 kuralı geçerli olur. Yani 1000 ml kanama için 2-3 lt kristalloid verilmesi planlanabilir ve sıvı resüsitasyonuna verilen hemodinamik yanıt takip edilir. Yeterli cevap yoksa kanamanın toplam kanın % 15-20’sinden fazla olduğu ya da kanamanın halen aktif şekilde devam ettiği düşünülebilir (8). Yüksek volümde sıvı verildiğinde akciğer ödemi açısından dikkatli olunmalıdır.

Kolloid sıvılar, damar yatağında volüm tutucu özelliği ile etkili hacim sağlar. Damar içi alanda kristalloidlere göre daha uzun kalırlar. Kolloidler 1:1 volüm oranında sıvı ya da kan kaybını karşılar. Buna rağmen yapılan çalışmalarda sıvı replasmanında kolloidlerin kristalloidlere üstünlüğü kanıtlanamamıştır (18). Çok yüksek volümde kristaloid verilmesi gerektiğinde ya da kristalloid tedavisine yanıtsızlık durumunda kolloid verilmesi düşünülebilir. Kolloid solüsyonların kullanımında ayrıca alerjik reaksiyon gelişme riski vardır. Özellikle yaşlı hastalarda yüksek miktarda kullanımlarında akciğer ödemi gelişme

riski vardır. Bu nedenle yaşlı hastalarda kullanımlarında yakın takip gereklidir.

Doğal kolloidlerde enfeksiyon riski, sentetiklerde ise pıhtılaşma bozuklukları gibi yan etkiler görülebilir.

Hipovolemik Şokta İlaç Tedavisi; tüm sıvı seçenekleri kullanıldığı halde şok bulgularının kontrol edilemediği hipovolemik şok durumlarında damarlar ve kalp üzerine etkili ilaç uygulamaları gerekebilir. Amaç perfüzyonu ve dolayısı ile doku oksijenizasyonunu sağlayıp doku hipoksisi ve asidozun önüne geçmektir. Bir damar yolundan sıvı tedavisine devam edilirken diğer bir damar yolundan vazoaktif ilaç verilebilir. İnotrop ilaçlar kalbin kasılmasını düzelterek kalp atım hacminin ve kalp debisinin artmasını sağlarlar.

Bu amaçla hastane öncesinde kullanılan temel ilaçlar (Tablo 12);

• Dopamin

• Dobutamin

• Adrenalin

• Dopamin; çeşitli kardiyovasküler etkileri olan endojen bir katekolamindir. Etkisi doza göre değişiklik gösterir. Düşük dozda kullanımında dopaminerjik reseptörleri uyarır ve vazodilatasyon yaparak böbrek, kalp ve beyin dokusunun kan akımını arttırır (2-5 mcg/kg/dk). Orta dozlarda (5-10 mcg/kg/dk) miyokarddaki β1 reseptörlere etki eder.Yüksek dozlarda (> 10 mcg/kg/dk) α 1 reseptör etkileri ön plandadır ve vazopressör ve inotrop (kalbin kasılma gücünü arttırıcı) etkisi ortaya çıkar. Dopaminin etkisi hastadan hastaya değişim gösterdiği için en düşük dozdan başlanıp istenen etki sağlanıncaya kadar kademeli olarak doz artırılarak tedaviye etkin dozda devam edilmesi gerekir. Maksimum doz 20 mcg/kg/dk’dır (Tablo 13).

Dopaminin 20mcg/kg/dk’dan daha yüksek dozlarda verilmesi inotrop etkiyi artırmaksızın şiddetli vazokonstrüksiyona sebep olabileceğinden dolaşım bozukluğuna yol açmaktadır. Bu nedenle daha fazla inotropik etki gerektiğinde dopaminin maksimum dozu aşılmamalı bunun yerine dobutamin veya adrenalin tercih edilmeli ya da dopamin bu ilaçlarla birlikte daha düşük dozda uygulanmalıdır. Dopamin, taşikardiye, aritmilere ve hipertansiyona neden olabilir. Katekolaminler (dopamin, adrenalin vb) güvenli bir damar yolundan uygulanmalıdır. Çünkü damar dışına çıktıklarında dokularda bölgesel iskemi ve nekroza yol açabilirler. Alkali PH‘da inaktive olacaklarından NaHCO3(sodyum bikarbonat) ile birlikte verilmemelidir.

• Dobutamin; Beta-1 adrenerjik reseptörler üzerine seçici etkili inotrop sentetik bir katekolamindir. Kalbin kasılma gücünü ve hızını artırır. Periferik damarlarda vazokonstrüksiyon etkisi yoktur. Miyokard fonksiyonunun yetersizliğine sekonder gelişen düşük kalp debisinde kullanılır. Taşikardi, hipertansiyon, aritmiler, bulantı, kusma gibi yan etkileri görülebilir. Dozu 2-20 mcg/kg/dk olarak ayarlanır.

• Adrenalin (Epinefrin); α ve β-reseptörlerin nonselektif kuvvetli bir agonistidir. Şokta Adrenalinin yeri kardiyak debiyi artırmaya yöneliktir. Adrenalin miyokardın kasılma gücünü, kalp hızını artırırken periferik vazokonstriksiyon etkisiyle de hayati organların perfüzyonunu artırır. Yarılanma ömrü 3-5 dakikadır. Bradikardide ve anaflaktik şokun ileri evresinde larinks ödemini bloke etmek ve bronkodilatasyon için kullanılır. İnfüzyon dozu 2-10 mcg/dk’dır. Alınan cevaba göre doz her 5 dakikada bir ayarlanmalıdır (Hipovolemik Şok (yetişkin) Akış Şeması).

KARDİYOJENİK ŞOK

Hipotansiyona neden olacak damar içi volüm yetersizliğinin olmadığı durumda, kardiyak çıktının düşüklüğü ve hipotansiyon ile seyreden bir doku hipoperfüzyonu tablosudur. Kısaca kalbe dönen kanın kalp tarafından yeterli oranda dokulara pompalanamamasından kaynaklanmaktadır. Sorun kalbin pompa fonksiyonunu yeterince yerine getirememesidir. Obstrüktif şok da çoğu kaynakta Kardiyojenik şok ile aynı grupta sınıflandırılmakta olup bu bölümde incelenecektir.

Kronik kardiyolojik bir hastalığı olan ve birden kötüleşmiş bir hastada kardiyojenik şoktan şüphelenilmelidir. Kardiyojenik şok genellikle altta yatan kardiyak bir hastalığın ilerlemesi nedeniyle oluşur. Bunun dışında en sık neden miyokard infarktüsüdür. Etkilenen miyokard yüzdesi hastanın prognozunu belirleyen en temel faktördür. Aritmiler de örneğin 50 atım/dk’nın altındaki kalp hızları da kalbin yeterli kanı pompalamasını engelleyebilir. Çocuklarda ise sıklıkla doğuştan kalp hastalığı, kardiyomiyopatiler ve aritmiler kardiyojenik şoka neden olurlar.

Kardiyojenik şokta hastada bilinç durumunda bozulma, hipotansiyon (sistolik kan basıncı 90 mmHg altında), nefes darlığı, taşipne (solunum sayısı 22/dk üzerinde), taşikardi (100 atım/dk üzerinde) gibi temel bulgular gözlenir. Laboratuarda arter kan gazında PaCO2<32, serum laktat > 4mmol/L ve idrar çıkışı 0,5ml/kg/saat den azdır. Akciğerde dinlemekle raller vardır. Ekstremiteler başta olmak üzere vücudun farklı bölgelerinde ödem, ekstremitelerde soğukluk, boyun venlerinde dolgunluk hepatomegali görülebilir. Aynı zamanda kardiyojenik şok akut şekilde geliştiğinde göğüs ağrısı da belirgin bir bulgu olabilir.

Kardiyojenik şok 3 evrede sınıflandırılabilir.

1. Evre: Kompanze Hipotansiyon: Kalp debisi azalmıştır ve buna bağlı hipotansiyon gelişmiştir. Damarlardaki kompanzasyon mekanizmaları aktifleşir ve kan basıncı normale getirilmeye çalışılır.

2. Evre: Dekompanze Hipotansiyon: Kalp debisi damarların vazokonstrüksiyonuna rağmen yetersiz kalır. Kan basıncı ve dokuların perfüzyonu düşmüştür.

3. Evre: Geri Dönüşümsüz Şok: İskemi gelişir ve geri dönüşümsüz miyokard ve hücre hasarı görülür.

Kardiyojenik şokta acil tedavi yaklaşımı;

Yetişkin hastada;

• Öncelikle hastanın bilinci ve ABC si değerlendirilir.

• SpO2 % 94’ün üzerinde olacak şekilde maske ile 4-6 lt/dk. oksijen verilir. Gerekirse solunum, balon Valf-Maske ile ya da yeterli ventilasyon sağlanamıyorsa entübasyon ile desteklenir.

• Bilinci açıksa hastaya yarı oturur pozisyon verilir. Travma öyküsü varsa hasta kafa travması yönünden değerlendirilir. Hasta hamile ise sol yan tarafa yatırılır. Monitorize edilir. SpO2, kapnograf varsa End-Tidal CO2 de izlemeye alınır.

• Damar yolu açılır (IV veya IO), kan şekerine bakılır. Hastada yüklenme bulguları yoksa (akciğerde hışırtı, yaygın ödem vb) çok yakın oskültasyon eşliğinde yavaş olarak 250 ml ile başlamak kaydı ile IV % 0,9 NaCI solüsyonu uygulanır. (22, 24) Sıvı takibi çok dikkatli yapılmalıdır. Çünkü kardiyojenik şokta sıvı verilmesi bazen yarardan çok zarar (pulmoner ödem, kalp yetmezliği) getirebilir. Karaciğer büyüklüğünün artması, juguler venlerde dolgunluk, akciğerde rallerin duyulması veya artması, kalpte dinleme bulgusu olarak S3’ün bulunması, pulse oksimetrede satürasyonun düşmesi sıvı yükünün fazla olduğunu gösterir (7,23). Solunum sıkıntısı bulguları gelişirse (dispne, raller, hışırtı sesi, SpO2’de düşme) IV sıvı verilmesi azaltılır ya da durdurulur. Hasta yakından gözlenmeye devam edilir.

• Sistolik basınç 90 mmHg’nın altındaysa IV Dopamin başlanır. (Pulmoner konjesyon dominant ise, dobutamin de tercih edilebilir ancak dobutaminin taşikardi ve hipotansiyona yol açma riski nedeniyle hastanın sıvı volüm yeterliliğinin tam olması ve tansiyonun 90 mmHg üzerinde olması önerilir.)Sistolik basınç 90 mmHg nin üzerine çıktığında dopaminin yanında dobutamin de başlanarak varsa dopaminin yan etkilerinin azaltılması uygun olabilir.

• Hastane ortamında arteryal kan gazı, kardiyak enzimler ve diğer kan analizleri için kan örnekleri alınır.

• Hastanın, 112 KKM tarafından bildirilen sağlık kuruluşuna nakli sağlanır (Kardiyojenik Şok(yetişkin) Akış Şeması).

Çocuk hastada;

• ABC değerlendirilir

• Maske ile SpO2=>94 olacak şekilde oksijen verilir. Gerekirse solunumu BVM (balon-valf- maske) ile desteklenir.

• Bilinç kaybı varsa (pediyatrik GKS<=8) endotrakeal entübasyon yapılır. Pulse oksimetre ve kapnograf kullanılır

• Bilinç kaybı yoksa çocuk oturur durumda transport edilir.

• Kardiyak monitörizasyon yapılır ve % 0,9 NaCl 10 ml/kg IV sıvı başlanır. Solunum sıkıntısı ve taşikardi artarsa 112 KKM’ye danışılarak 1mg/kg furosemid IV verilir. Solunum sıkıntısı ve taşikardi azalırsa veya furosemid yaptıktan sonra hipotansiyon devam ediyorsa 112 KKM’ye danışılarak Dobutamin veya Dopamin 5 mcg/kg/dk şeklinde başlanır. Adrenalin genellikle dopamine yanıtsız şokta veya dobutamin tedavisini tolere edemeyen hipotansif çocuk hastalarda tercih edilir. Düşük dozda (0.05-0.3 mcg/kg/dk) β-reseptör etkisi (inotrop etki) ön plandadır. Bu nedenle düşük kalp debili çocuklarda adrenalin ikinci seçenek olarak kullanılır (Kardiyojenik Şok (çocuk) Akış Şeması) (7).

Obstrüktif şokta acil tedavi yaklaşımı;

• Tedavide hızlı sıvı resüsitasyonu geçici olarak ventrikül doluşunu sağlayabilir. Tansiyon pnömotoraks ya da tamponad gibi durumlarda acil cerrahi dekompresyon yapılmalıdır. Obstrüktif şok nedeninin tespiti alanda başlatılması gereken tedaviler için önemlidir. Örneğin tansiyon pnömotoraksın neden olduğu obstüktif şokta iğne dekompresyonu şokun nedenini ortadan kaldıracağı için geciktirilmeden yapılmalıdır. Kardiak tamponad ve diğer obstrüktif şoka neden olan durumlarda tedavi edilebilecek doğru merkeze transport edilmesi için planlama yapmak, zamanı iyi kullanmak önemlidir.

DİSTRİBÜTİF ŞOK

Yaygın vazodilatasyon nedeniyle damarda dolaşan kanın vucutta anaormal dağılımıdır. Kan bazı bölgelerde göllenirken bazı bölgelerde hiç bulunmayabilir.

En sık görülen distributif şok nedenleri;

1. Septik şok

2. Anaflaktik şok

3. Spinal şoktur.

1- Septik Şok:

Septik şokta aşağıdaki bulgular görülür (25).

a) Vücut ısısının 38 °C üzerinde veya 36 °C altında olması,

b) Kalp hızının 90/dk üzerinde olması,

c) Solunum hızı 20/dk’nın üzerinde, PaC02 < 32

d) Beyaz küre sayısının 12000 üzerinde veya 4000 altında olması ya da periferik yaymada % 10 üzerinde immatür formların saptanması,

e) Yeterli sıvı tedavisine rağmen hipotansiyon ve perfüzyon bozukluğu

f) Mikrobiyolojik olarak enfeksiyonun varlığı

Septik şokta acil tedavi yaklaşımı;

Yetişkin hastada;

• Kişisel güvenlik ve hasta güvenliği sağlanır. Bulaşıcı hastalık riskine karşı kişisel koruyucu malzemeler kullanılmalıdır.

• Öncelikle hastanın bilinci ve ABC’si değerlendirilir.

• SpO2 % 94’ün üzerinde olacak şekilde maske ile 4-6 lt/dk oksijen verilir. Gerekirse solunum, Balon- Valf- Maske ile ya da yeterli ventilasyon sağlanamıyorsa entübasyon ile desteklenir. Solunum kaslarının yetersiz perfüzyonu nedeniyle yorulması sonucu “solunum arrest”inden kaçınmak için hızlı sıvı resüsitasyonuna yanıtsız hipotansif hastalar entübe edilmelidir. Pek çok kaynakta sepsisde oksijen satürasyon düzeyinin % 90 üstünde korunması gerektiğini önerir (26).

• Monitorize edilir, SpO2, kapnograf ve End-Tidal CO2 izlenir.

• Hastane öncesi tedavide amaç hastanın var olan hipotansiyonunun düzeltilmesi ve yeterli kan dolaşımı hacminin sağlanmasıdır. Bu amaçla en temel yaklaşım sıvı desteği sağlamak olacaktır (6).

• Sıvı olarak tercih kristalloidler olmalıdır. Kolloid kullanımı bu safhada önerilmez. Erişkinde sistolik kan basıncı 90 mmHg’nın altında ise 10 ml/kg IV ya da 500-1000 ml bolus RL veya SF 10-20 dk içinde uygulanır. Klinik duruma göre 20 dk’da bir toplam 3 kez tekrarlanır, her bir 500 veya 1000 ml’lik normal serum fizyolojik (SF) bolusunu takiben hasta yeniden dolaşım ve solunum yeterliliği açısından değerlendirilir (dispne, raller, ronküs ).

• Tüm vital bulgular tekrar değerlendirilerek hızlı ve güvenli bir şekilde nakli sağlanır.

• Hastanın durumuna göre norepinefrin, epinefrin veya dopamin seçilecek vazopressorlerdendir.

Çocuk hastada;

Septik şokta sıvı tedavisi ilk yaklaşımdır. Septik şoktaki çocukların çoğu hipovolemiktir ancak ateşi olup dolaşım bozukluğu olmayan çocukta sıvı tedavisi dikkatli verilmelidir. Tercih edilecek sıvı olarak kristaloidler 20 ml/kg dozunda hızlı bir şekilde 5-10 dk’da verilerek hastanın bilinç, kapiler dolum zamanı, idrar miktarı ve nabzı izlenir, gerekirse bu sıvı miktarı tekrarlanır (28). Hastanın vital bulgularında düzelme olmaması durumunda 20 mlkg sıvı tedavisi tekrarlanabilir. Sıvı tedavisine rağmen düzelme olmaması durumunda veya hipotansiyonun devam etmesi durumunda vazoktif ilaçlar başlanır. Dopamin çocukta sıvı tedavisine yanıtsız septik şokta ilk seçilen vazoaktif ilaçtır (Dopamin 3-10 mcg/kg/dk.).

2- Anaflaktik Şok:

Anaflaksi, derhal tanı ve tedavi gerektiren tıbbi bir acildir. Hızlı başlayan ve ölüme yol açabilecek bir reaksiyondur. Bulgular ilk 60 dakika içinde ortaya çıkar ve belirtiler ne kadar hızlı ortaya çıkarsa reaksiyonun şiddeti o kadar fazla olur.

Bir alerjenle temas sonrası ortaya çıkan cilt bulgularının yanısıra dolaşım sistemi tutulumu (kan basıncında düşme, nabız dolgunluğunda azalma ve şok bulguları) veya solunum sistemi tutulumu (dispne, hipoksemi, bronkospazm, stridor) varsa tablo anaflaksi olarak kabul edilmelidir.

Anaflaktik şokta acil tedavi yaklaşımı;

• Hastanın ABC’si değerlendirilir.

• SpO2 % 94’ün üzerinde olacak şekilde maske ile 4-6 lt/dk oksijen verilir. Solunum sıkıntısı veya anjioödem varlığında erken entübasyon planlanır.

• Damar yolu açılır.

• Anaflaktik şokta temel ilaç Adrenalindir (Tablo 19). Tedavide 1:1000’lik solüsyonu kullanılır. 0,01 mg/kg(IM) dozda kullanılır. Doz hesaplanırken erişkinde maksimum 0,5 mg, çocuklarda maksimum 0.3 mg İM uygulanır ve bu dozun üzerindeki kilolar dikkate alınmaz. İyileşme olmazsa 5 dk sonra tekrarlanır.

• Anaflakside İV Adrenalin uygulamasının daha çok uzmanlarca ve çok yakın monitorizasyon eşliğinde yapılması tercih edilir. Ancak İM uygulamalara cevap alınamadığı durumlarda titre edilerek erişkinlerde 1:10000 lik çözeltiden 50 mcg İV boluslar şeklinde uygulanır (30). Kardiyak arrestin eşlik etmediği veya tekrarlayan dozlarda İV bolus uygulanmasına ihtiyaç duyan olgularda erişkinlerde 1-4 mcg/dk İV infuzyon dozu kullanılabilir (31). Çocuklarda 1 mcg/kg İV bolus gibi düşük dozlar dahi etkili olur.Çocuklarda infüzyon dozu olarak ise 0,1-1 mcg/kg/dk IV kullanılır.

• Hipoperfüzyon sürüyorsa, erişkinde 500-1000 ml, çocukta 20 ml/kg izotonik IV bolus olarak verilir. Gerekirse tekrarlanır.

• Antihistaminik olarak erişkinde Difenhidramin 25-50 mg IV yavaş ya da Ranitidin 50 mg IV yavaş, çocukta Difenhidramin 1 mg/kg IV/IO ya da Ranitidin 1 mg/kg verilir. Solunum sıkıntısı varsa salbutamol nebül erişkinde 2.5-5 mg, çocukta ise 2,5 mg inhaler olarak verilir.

• Belirtiler sürüyorsa Metilprednizolon1-2 mg/kg İV (en fazla 125 mg) verilir (Anaflaksi (yetişkin-çocuk) Akış Şemaları).

3- Nörojenik (Spinal) Şok:

En sık travma veya spinal anestezi sonrası sonrası görülür.

Eğer şoka neden olan faktör göğüs alt yarısında meydana gelmişse hasarın üstünde kalan bölgede adrenerjik sistem aktifleşir. Taşikardi ortaya çıkar. Kan periferde göllenmeye başlar. Omurilik travmasına maruz kalan tüm hastalar aksi ispatlanana kadar Hipovolemik Şok olarak kabul edilmeli ve tadavisi buna göre yapılmalıdır.

DAMAR YOLU AÇMA

Damar yolu; hastalara ilaç, solüsyon ve kan transfüzyonu gibi uygulamaların yapılabilmesi amacıyla dolasım sistemi ve dış ortam arasında doğrudan bir giriş yolu oluşturulmak için vene kateter takılması işlemidir.

Vene takılan kateterle sıvı ve ilaç verme işlermleri periferik intravenöz yol ve santral venöz yol kullanılarak gerçekleştirilir.

Hastane öncesi acil müdahalelerde hızlı emilimi sağlamak amacıyla periferik intravenöz(IV) yol açılamaz ise kemik içi (intraosseöz) yol kullanılır. Özellikle kardiyopulmoner resüsitasyon veya dekompanse şok durumunda çocuklarda 1dk, yetişkinlerde 2dk içerisinde venöz damar yolu açılamaz ise zaman kaybetmeden intraosseöz yol açılması hayati önem taşımaktadır (5).

Periferik intravenöz yol acil sağlık hizmetlerinde en kolay açılan damar yolu olup, sık kullanılan venler;

- Kol venleri: Kolun iç kısmında vena sefalica ve vena basilica, antekübital fossada median sefalik ve bazilik venlerdir (Şekil 1).

- Ayak sırtı venleri: Vena saphena magna ve vena saphena parvanın dalları,

- El sırtı venleri: Dorsal metacarpal venler,

- Kafa venleri: Bebeklerde alında v. facialisin frontal dalları, saçlı deride v. temporalis superficialis ve dalları (kafa venleri hastane öncesinde pek tercih edilmemektedir).

PERİFERİK İNTRAVENÖZ YOL

Periferik Venöz Yol Endikasyonları:

• Acil durumlarda (kardiyopulmoner arrest, şok, genel vücut travması vb.) gerekli sıvı ve ilaçları verebilmek için bir yol oluşturmak,

• Sıvı volümünü sağlamak ya da volümü sürdürmek,

• Oral yolla ilaçları alamadığında tedaviyi sağlamak,

• Hızlı ilaç etkisi sağlamak,

• Sıvı elektrolit gereksiniminin oral yolla karşılanamadığı durumlarda elektrolit dengesini düzenlemek ya da dengeyi sürdürmek,• Beslenme gereksinimini (oral beslenemeyen bilinci kapalı hastalar) karşılamak için kullanılır.

Periferik Venöz Yol Kullanıma Bağlı Gelişebilecek Komplikasyonlar:

• Hematom; Kanın venden, kateter giriş yerini çevreleyen dokulara sızmasıdır.

• Flebit: Ven duvarında fiziksel, kimyasal ve bakteriyel ajanların irritasyonuna bağlı gelişen inflamasyon reaksiyonudur.

• Ekstravazasyon; İnfüzyon sıvısı ve ilaçların damar dışına çıkmasıdır. Ekstravazasyona bağlı olarak nekroz gelişebilir.

• Tromboemboli; kateter üzerinde ya da ven duvarındaki bir kan pıhtısının koparak venöz akım ile kardiyopulmoner dolaşıma katılmasıdır.

Periferik Venöz Yol Kullanımında Dikkat Edilecek Noktalar:

• İntravenöz kateter ile verilen sıvı ve ilaçların emilim ve etki hızı yüksek olduğundan riskli uygulama olarak kabul edilir.

• İntravenöz kateter uygulamaları asepsi ilkelerine uygun olarak yapılmalıdır.

• Seçilen venlerin öncelikle distalden (merkezden uzak) olmasına dikkate edilerek intravenöz kateter uygulaması yapılmalıdır.

• Kullanılacak intravenöz kateter hastanın yaşına, kilosuna ve klinik durumuna (bebek, yaşlı, şok, dehidratasyon vb) göre uygun uzunluk ve çapta olmalıdır.

• Alt ekstremite venleri, genellikle çocuklarda ve her iki üst ekstremitesinde yaralanma olan yetişkinlerde tercih edilmelidir.

• İntravenöz kataterizasyon işleminde hastanın aktif olarak kullanmadığı bölgeler tercihedilmeli, hareket etmesini engelleyecek eklem bölgeleri seçilmemelidir.

• Erişkinlerde(özellikle diabet hastalarında) bacaktaki venler flebit ve emboli riski nedeniyle mümkünse tercih edilmemelidir.

• Travma, enfeksiyon, inflamasyon ve tromboz belirtileri (kızarıklık, şişlik, ağrı, sıcaklık) olan bölge seçilmemelidir.

• Mastektomi, arterio-venöz fistül veya şant varlığında intravenöz girişim o ekstremiteden yapılmamalıdır.

• Çok fazla sayıda intravenöz kateter girişimi nedeniyle skar (yara bölgesinde kollajen doku oluşumu) dokusu oluşan bölgedeki venler mümkün olduğunca seçilmemelidir. Çok zayıf hastalarda ven duvarı çok ince olduğundan ve kolayca yırtılabileceğinden işlem sırasında dikkat edilmelidir.

• Uygulama bölgesi kateterizasyon işlemi yapıldığı andan itibaren ağrı, ödem, kızarıklık, hassasiyet, açıklanamayan ateş yönünden değerlendirilmeli ve bu belirtiler görülürse işlem durdurulmalıdır.

• Bebeklerde kafa bölgesinde kullanılan venler ve arterler oldukça yüzeyeldir. Bu nedenle girilecek venin arter olup olmadığını anlamak için parmak uçları ile palpe edilerek, arteriyel atım kontrol edilmeli, atım olmadığına emin olduktan sonra vene girilmelidir.

• Bebeklerde kafa derisindeki venlerin küçük olması nedeniyle işlem sırasında deri altına kaçaklar görülebileceğinden kardiyopulmoner resü,sitasyon ve şok durumunda hızlı sıvı verilmesi sırasında intravenöz ven yolu sık sık kontrol edilmeli ve tespit işleminin iyi yapılmalıdır.

Hastane öncesi acil sağlık hizmetlerinde kardiyopulmoner resüsitasyon, şok, travma gibi durumlarda etkili tedavi için hızlı ilaç, sıvı uygulaması gerekir. Ancak bu hastalarda periferik damarlarda kollaps oluşabileceğinden periferik damar yolu açmak her zaman mümkün olmamaktadır. Bu gibi durumlarda tüm yaş grubundaki hastalara 30-60 sn içinde intraosseöz yol açılabilmektedir. Ancak rutin olarak tercih edilen bir yol değildir.

İnravenöz yol ile verilebilecek tüm sıvı ve ilaçlar kemik içi (intraosseöz) yol ile güvenle verilebilir. İntraosseöz yol ile verilen ilaçlar, sıvılar kemik iliği sinüzoitlerinden venlere sonra da santral dolaşıma katılır.

KEMİK İÇİ (İNTRAOSSEÖZ) YOL

Kemik içi (intraosseöz) yol uygulama bölgeleri; tibianın üst ön iç yüzü, tibianın alt ucu, femurun 1/3 alt kısmı, humerus başı ve nadiren radius-ulnanın alt ucları ve spina iliaca anterior superiordur.

Kemik İçi (İntraosseöz) Yol Uygulama Endikasyonları:

• Kardiyopulmoner resüsitasyon

• Şok

• Travma

• Geniş yanık

• Ciddi dehidratasyon durumlarında periferik intravenöz yol sağlanamıyor ise intraosseöz yol uygulanır.

Kemik İçi Yol Uygulamasına Bağlı Komplikasyonlar:

• Ağrı,

• Lokal Hematom; hematom damardan veya damarlardan çevresindeki dokulara kansızmasıdır.

• Sıvı ekstravazasyonu; sıvı ve ilaçların toplardamar içine uygulanması sırasındakataterden deri altı dokusuna sızmasıdır.

• Büyüme plağı yaralanması; büyüme plağı (epifiz) uzun kemiklerin ekleme yakın uçlarında yer alan ve kemiğin büyümesini sağlayan kıkırdak yapılardır (bu yapılar, yerine ve cinsiyete göre değişiklikler göstermekle birlikte 16-21 yaşlarına kadar aktiftir). Büyüme plakları, eklemlere yakın bölgede yer aldığı için işlem sırasında ayrışma, zedelenme veya kırık oluşması görülebilir.

• Kompartman sendromu; ekstremite kompartmanları içinde ortaya çıkan ödeme bağlıolarak interstisyel sıvı basıncının kapiller basıncın üzerine çıkması ve mikrosirkülasyonun durması sonucu dokulara kan akışı bozulabilir.

• İyatrojenik kırık; sağlık personelinin işlemi uygulama sırasında işleme bağlı kırık oluşmasıdır

• Enfeksiyon (Osteomiyelit, Sellülit); osteomiyelit, deriden içeri giren bakterilerin kemik dokusu içine yayılması, sellülit, bariyer görevi gören cildin bakteriler tarafından ihlali sonucu cilt enfeksiyonu gelişmesidir.

• Epifiz hattı hasarı; Gelişme çağında uzun kemiklerin her iki ucunda bulunan kısımların her birine epifiz denir. Epifiz ile kemiğin cismi arasında büyüme çağında olanlarda kıkırdak dokusu mevcuttur. İntraosseöz uygulama anında bu bölgenin zarar görmesidir.

• Hava embolisi: Kan dolaşımında hava kabarcıklarının bulunmasıdır.

• Yağ embolisi: Kemiğe ve yumuşak dokuya bağlı travma ile oluşabilir.

Kemik İçi Yol Uygulamasında Dikkat Edilecek Noktalar:

• Kemik içi yol cerrahi aseptik tekniklere uygun olarak açılmalıdır.

• Sadece intravenöz yol açılamadığı durumlarda tercih edilmeli, acil tedavi yapıldıktan hemen sonra periferik veya santral venöz yol açılmalıdır.

• Uygulamanın yapılacağı bölgede üst doku enfeksiyonu, yapısal kemik hastalıkları (osteogenezis imperfekta, osteopetrosis) var ise kesinlikle uygulanmamalı, tibia veya femur kırığı, açıkta kırık kemik, geçirilmiş ortopedi ameliyatı (diz replasmanı vb), bacakta tümor veya periferik damar hastalığı, giriş yerinde enfeksiyon, anatomik bölge saptanamıyor ve uygulama yerinde aşırı doku varsa işlem uygulanmamalıdır.

• Kemik içi yol için, uygun olarak geliştirilmiş kemik iliği iğneleri tercih edilmelidir.

• İğnenin yerleştirilmesi esnasında kemik parçacıklarının iğneyi tıkamasını önlemek için mandrenli iğneler tercih edilmelidir.

SANTRAL VENÖZ YOL

Santral venöz yol açılması; kalbe direkt katılan (İnternal juguler ven, subklavian ven gibi) bir vene kateter yerleştirilmesidir. Santral venöz yoldaki katater ile verilen ilaçlar periferik yola göre daha hızlı ve daha yüksek kan konsantrasyonu sağlarlar. Santral venöz kateterizasyon işlemi perkutan ve cut-down yerleştirme yöntemleri kullanılarak steril koşullarda ve hastane ortamlarında gerçekleştirilir.

Hızlı sıvı replansmanı, venöz basıncın ölçülmesi, vazopressörler, hipertonik sodyum bikarbonat ve kalsiyum gibi çevresel yoldan verildiğinde doku hasarı yapabilen ilaçların santral venöz yoldan verilmesi daha güvenlidir.

Femoral ven, internal ve eksternal juguler venler, subklavian ven ve antekübital venler kullanılabilir ancak santral venöz girişim için en kolay ve en güvenli yol femoral vendir. Bu alandaki girişimler sırasında kardiyopulmoner resüsitasyona ara vermeye gerek yoktur.

Santral Venöz Yol Endikasyonları:

• Santral venöz basınç ölçümü

• Uzun süreli tedavi (haftalar, aylar veya yıllar)

• Yüksek konsantrasyonlu sıvı ve ilaçların verilmesi

- Total parenteral beslenme

- İrritan ilaçlarla kemoterapi

- Yüksek konsantrasyonlu antibiyotik solüsyonları

• Tekrarlayan kan ve kan ürünleri kullanımı

• Hemodiyaliz, plazmaferez

• Tekrarlayan venotomiler

• Daha önceki yoğun tedavi, cerrahi ve doku hasarına bağlı periferal venöz yollarınyokluğu durumlarında kullanımı önerilmektedir.

Santral Venöz Kateterler

A) Periferden yerleştirilen santral kateterler (PYSK):

Altı aya kadar kalabilir. Genellikle silikondan yapılmıştır ve bu nedenle ayrılabilir bir kılıf içinden yerleştirilirler. Akut, uzun dönemli ve ev bakımı yapılan hastalarda uygundur. Kateter bazilik, sefalik veya antekübital venden yerleştirilir ve ucu SKV 1/3 distal kesiminde yer alır. Ön kolda subkutan yerleştirilmiş bir porta bağlanabilir.

B) Santral venöz kateterler:

1. Tünelli santral venöz kateterler: Santral venlere cerrahi olarak yerleştirilen, uzun süreli (30 günden fazla) kullanımlarda tercih edilen, 8 cm’den uzun kateterlerdir. Eğer hastanın yüksek akımlı bir venöz yola ihtiyacı varsa (diyaliz) ve bu damar yolu 3 haftadan daha fazla gerekiyorsa tünelli kateter seçilebilir. Eğer infüzyon veya eş zamanlı aspirasyon için damar yolu gerekiyorsa ve bu süre 6 hafta- 3 ay arasında ise periferal kateterler veya tünelli kateterler seçilebilir.

2. Tünelsiz (geçici) santral venöz kateterler: kısa veya orta dönemde (bir–altı hafta) santral venöz yol gereksiniminde kullanılan kateterlerdir. Periferal damar yolu kısıtlı olan, sıvı infüzyonu ya da kan alımı için sıklıkla damar yolu değiştirilen ve altı haftadan daha kısa süreli kullanım planlanan hastalar için uygundur.

3. İmplante Kateterler (PORT); cilt yatağından küçük bir cerrahi girişim uygulanarak büyük venler içine yerleştirilen bir kateterdir. Port kateterin diğer santral kateterlerden farkı, tamamen cilt altına yerleştirilmesi ve kapalı bir sistemden oluşmasıdır. Cilt altına yerleştirilen bu kapalı sistem yardımıyla damar içine verilecek olan ilaç ve sıvılar doğrudan ve sürekli iğne girişi yapılmadan kan dolaşımına verilebilmektedir. Port kateterler sık sık venöz girişim ve uzun süreli kemoterapi tedavisi yapılması nedeniyle onkoloji hastalarında tercih edilmektedir. Port kateterin diğer bir kısmı olan kateter ise rezervuardan başlayıp kalbe kadar uzanan ve sıklıkla eksternal jugular ven, sefalik ven veya internal jugular ven içine yerleştirilen bir tüptür.

Santral Venöz Yol Komplikasyonları:

• Lokal veya sistemik enfeksiyon

• Arteriyel veya venöz kanama

• Flebit

• Tromboz

• Arteriyel yaralanma

• Akciğer embolisi

• Pnömotoraks

• Hemotoraks

• Şilotoraks

• Hava embolisi

• Kardiyak tamponat

• Aritmi

• Kateterin kırılarak kan dolaşımına karışması ve embolisidir.

Komplikasyonların görülme sıklığı, girişimin yapıldığı bölgeye, girişimi yapan kişinin tecrübesine ve hastanın klinik durumuna bağlı olarak değişir.