13. PERİARREST RİTİMLERİN YÖNETİMİ
PERİARREST ARİTMİLER
Ritim bozuklukları sıklıkla akut koroner sendromun komplikasyonu olarak ortaya çıksa da kardiyovasküler sistem bozuklukları dışında da görülebilir. Genel olarak kardiyak arrest ile sonuçlanabilecek durumları önlemek için bazı aritmilerin hemen tedavi edilmesi bazılarının ise sistematik takibi gerekir. Olumsuz bulguların olup olmaması ve aritminin özelliğine göre tedavinin türüne karar verilir.
Aritmi veya şüphesi varsa, hasta hızla ABCDE yaklaşımıyla değerlendirilmeli ve erken dönemde kardiyak monitörizasyon sağlanmalıdır. Yeterli oksijen verilmeli, IV damar yolu açılmalı ve vital parametreler kontrol edilmelidir (EKG, kan basıncı, oksijen satürasyonu, kan şekeri, vücut ısısı). Hasta özellikle anstabilite kriterleri yönünden değerlendirilmelidir.
Aritmilerin varlığı ya da şüphesinde şu iki temel soruya yanıt bulunmalıdır:
1. Hastanın durumu nasıl (stabil mi anstabil mi?)
2. Aritminin özelliği nedir?
Anstabilite kriterleri: Hasta için stabil ya da anstabil kararının verilmesi, aritmiler için tedavi seçiminde ve durumun aciliyeti konusunda yönlendiricidir. Burada temel amaç, artmış veya azalmış kalp hızı nedeniyle dört olumsuz klinik tablonun en az birinin olup olmadığının değerlendirilmesidir. Bu değerlendirme yapılırken kalp hızının 150/dk üzeri veya 40/dk altında olması klinikle birlikte yönlendirici olabilir.
Kalp hızının 150/dk’nın üzerine çıkması durumunda diyastol süresi kısalır. Bu da diyastolde dolan koronerlerin yeterince kanlanamaması nedeniyle iskemiye yol açar. Ayrıca çok yüksek kalp hızları belli bir eşiğin üzerinde kalp debisini de düşürebilir. Bu da şok, senkop, yetmezlik gibi olumsuz bulgulara yol açabilir.
Kalp atım hızının 40/dk’nın altına düşmesi durumunda ise düşük kalp debisi ile ilgili tablolar oluşabilir. Bu da yine şok, senkop, yetmezlik ve iskemi gibi olumsuz bulgulara yol açar.
Sonuç olarak hem taşikardi hem de bradikardi nedeniyle aşağıdaki dört olumsuz bulgudan biri söz konusu ise hastanın stabil olmadığı ve kötüleşme riskinin olduğu düşünülmelidir:
• Şok: Hipotansiyon (sistolik kan basıncı < 90mmHg), solukluk, terleme, soğuk ekstremiteler, konfüzyon veya bilincin bulanıklaşması klinik tabloya eşlik edebilir.
• Senkop: Beyin kan akımında global azalma nedeniyle geçici olarak bilinç kaybı gelişmesidir.
• Kalp Yetersizliği: Pulmoner ödem ve/veya artmış juguler basınç görülebilir.
• Miyokard İskemisi: Tipik iskemik göğüs ağrısı veya 12-derivasyonlu EKG’de miyokard iskemisi bulgularının olmasıdır.
RİTİM BOZUKLUKLARINA HASTANE ÖNCESİ ACİL YAKLAŞIM İLKELERİ
1- Taşiaritmi tedavisine geçmeden önce bir dakika içinde Birincil Değerlendirme ile;
• A (Airway): Havayolu açıklığı kontrol edilerek devamlılığı sağlanır.
• B (Breathing): Solunum kontrol edilir(hız ve derinliği sorgulanır, yüksek akımlı oksijen verilir, gerekirse Balon-Valf-Maske ile solutulur).
• C (Circulation): Dolaşım (nabız 10 saniye içinde karotis arterden değerlendirilir).
• D (Disability): Bilinç/nörolojik durum kontrolü yapılır.
• E (Exposure): Hastanın vücudunun tamamı gözlenir (ısı kaybına dikkat edilir).
2- İkincil Değerlendirmede;
• Fizik muayene (acil çağrı/başvuru gerektiren nedene yönelik hızlı bir fizik muayene)yapılır.
• Vital parametrelerin kontrolü (monitörizasyon/EKG, kan basıncı, oksijen satürasyonu, kan şekeri, vücut ısısı) sağlanır.
• Tıbbi öyküsü (SAMPLE) alınır.
• 4H-4T sorgulanarak, altta yatan sebepler düzeltilmeye çalışılır.
Ritim bozukluklarına yaklaşımda kritik olan öncelikle stabil, anstabil kararının alınmasıdır. Bunun için ritim bozukluğuna bağlı şok, senkop, miyokard iskemisi ve kalp yetmezliği klinik tablolarının gelişip gelişmediği değerlendirilir.
Hastanın stabil veya anstabil olduğu belirlendikten sonra gerekirse şu üç tedavi seçeneğinden biri tercih edilir;
a) Anstabil taşikardilerde elektriksel kardiyoversiyon; bir taşikardi olumsuz bulguların biri ya da bir kaçı nedeniyle anstabil olarak değerlendirilmiş ise senkronize kardiyoversiyon uygulanmalıdır.
b) Stabil taşikardilerde ilaç tedavisi; anstabil bulgular yok ise öncelikli olarak QRS genişliği değerlendirilmeli sonrada ritmin düzenli olup olmadığına bakılarak uygun ilaç tercihi yapılmalıdır.
c) Anstabil bradikardilerde pacemaker uygulanması; anstabil bradikardi hastası öncelikle pacemaker gereksinimi yönünden değerlendirilir (2. Derece TipII ve 3. Derece bloklar Pacemaker gerektirir). Ancak tüm anstabil bradikardilerde pacemaker uygulanıncaya kadar ilaç tedavisine başlanır
Taşikardiler Geniş QRS’li ve Dar QRS’li olarak ikiye ayrılır.
Geniş ve Dar QRS’li taşikardiler de kendi içlerinde düzenli ve düzensiz olarak sınıflandırılır. Çünkü QRS genişliği taşikardi tedavisinde ventiküler supraventriküler ayrımı için önemli bir kriterdir (Tablo 1).
1. Geniş QRS’li Taşikardiler
Hastada geniş QRS’li taşikardi mevcut ise öncelikli olarak düzenli olup olmadığı değerlendirilmelidir.
Olası geniş QRS’li taşikardiler:
• Geniş QRS’li Düzenli Taşikardiler; Ventriküler Taşikardi, Dal bloklu SVT, Pre-eksitasyonlu SVT olabilir.
• Geniş QRS’li Düzensiz Taşikardiler; Dal bloklu AF, Pre- eksitasyonlu AF, Polimorfik VT
Geniş QRS’li düzenli taşikardi tedavisi;
QRS genişliğinin 0.12 saniyeden geniş ve R-R mesafelerinin eşit olduğu düzenli bir taşikardi söz konusudur (Resim 1). Geniş QRS’li düzenli bir taşikardinin VT (ventriküler taşikardi) olduğu düşünülüyorsa, 300 mg amiodaron %5 dekstrozla sulandırılarak 20-60 dakika arasında gidecek şekilde verilmeli ve ardından idame olarak 24 saat gidecek şekilde 900 mg infüzyon uygulanmalıdır. Eğer geniş QRS’li taşikardinin dal bloklu bir supraventriküler taşikardi olduğu düşünülüyorsa dar QRS’li düzenli taşikardi tedavisi uygulanmalıdır.
Geniş QRS’li düzensiz taşikardi tedavisi;
QRS genişliğinin 0.12 saniyeden geniş ve R-R mesafelerinin eşit olmadığı düzensiz bir taşikardi söz konusudur (Resim 2). Geniş QRS’li bir taşikardide ritim düzensiz ise genelde dal bloklu atriyal fibrilasyon(AF) söz konusudur. Ancak 12 derivasyonlu EKG’nin dikkatle incelenmesi (gerekirse bir uzman tarafından) ile ritim daha güvenli tanınabilir. Yine de VT ile kesin ayrım yapılamış ise özellikle stabil olgularda AF şüphesi var ve kontrendikasyon da yoksa iv yavaş 5 mg metoprolol hızı yavaşlatmak için güvenli bir tercihtir.
Diğer olası nedenler pre-eksitasyonlu AF (WPW sendromu olan hastalar) veya polimorfik VT (örneğin torsa de pointes) olabilir. Ancak polimorfik VT’de anstabil bulguların görülme olasılığı çok fazladır ve klinik olarak da ayrım yapılabilir. Bu nedenle anstabil bulgular araştırılmalı ve nabız kontrolü yapılmalıdır. Nabız var ise 2 gram magnezyum sülfat 10 dakika gidecek şekilde verilmelidir. Anstabil bulgular varsa, senkronize kardiyoversiyon uygulanması sağlanmalıdır (Anstabil düzensiz VT durumunda senkronize kardiyoversiyona yanıt alınamamış ise defibrilasyon denenmelidir). Hastada nabız alınamazsa derhal defibrilasyon uygulanmalı ve ileri yaşam desteği uygulamaları başlatılmalıdır.
2. Dar QRS’li Taşikardiler
Hastada dar QRS’li taşikardi mevcut ise öncelikli olarak düzenli olup olmadığı değerlendirilmelidir.
Olası dar QRS’li taşikardiler;
• Dar QRS’li Düzenli taşikardiler: Atriyoventriküler nodal re-entry taşikardi (AVNRT=SVT), WPW sendromuna bağlı atriyoventriküler re-entry taşikardi ve düzenli AV iletili atriyal flatter (genelde 2:1 blok) şeklinde olabilir(Sinüs taşikardisi de dar QRS’li ve düzenli taşikardi görünümündedir. Ancak bu durumda neden yönelik müdahale yapılır, ritme yönelik bir tedavi uygulanmaz).
• Dar QRS’li Düzensiz taşikardiler: Atriyal Fibrilasyon, değişen AV iletili Atriyal Flatter’dir.
Dar QRS’li düzenli taşikardi tedavisi;
QRS genişliğinin 0.12 saniyeden dar ve R-R mesafelerinin eşit olduğu düzenli bir taşikardi söz konusudur (Resim 3). Düzenli dar QRS’li taşikardiler içinde en sık görüleni atriyoventriküler nodal re-entry taşikardi (AVNRT=SVT)’dir. Genelde eşlik eden başka bir yapısal kalp hastalığı veya koroner hastalık yoksa iyi huyludur. Bir diğeri ise atriyoventriküler re-entran taşikardidir(AVRT); WPW sendromu olan hastalarda gelişir ve yapısal bir kalp hastalığı yoksa bu da genellikle iyi huyludur. Ancak her ikisi de hastaların korkutucu buldukları semptomlara neden olabilir. 2:1 geçişli olduğunda atrial flatter de düzenli dar kompleksli taşikardi olarak izlenir. EKG’de atriyal aktiviteyi görmek ve flatter dalgalarını ayırt etmek zor olabilir. Bu sebeple başlangıçta düzenli dar QRS’li bir taşikardi tanısı konulduysa ve anstabil bulgular yoksa aşağıdaki sistematik yaklaşım izlenir;
Tedaviye öncelikle vagal manevralar ile başlanır. Vagal manevraların sonuçsuz kalması durumunda, adenozin 6 mg IV puşe hızlı, 1-3 saniyede gidecek şekilde uygulanmalı, yeterli etki sağlanamaması durumunda 12 mg adenozin, iki defaya kadar tekrarlanmalıdır. Hasta enjeksiyondan birkaç saniye sonra kendini iyi hissetmeyeceği ve göğsünde rahatsızlık duyabileceği konusunda önceden uyarılmalıdır. Enjeksiyon sırasında mutlaka hasta monitörize edilmeli ve EKG kaydı alınmalıdır. Ayrıca adenozin uygulamalarından sonra, 10 cc % 0,9 NaCl puşe uygulanarak ilacın dolaşıma hızla katılması sağlanmalıdır. Ventrikül hızı geçici olarak azalıyorsa bu aşamada atriyal aktivite değerlendirilmelidir. Eğer atriyal flatter veya farklı bir atriyal taşikardi tespit edilirse A-V iletiyi yavaşlatan beta bloker ve kalsiyum kanal blokerleri gibi ilaçlar tercih edilmelidir.
Vagal manevralar veya adenozin ile hemen hemen tüm AVNRT veya AVRT’ler saniyeler içinde sonlandırılabilir. Normal sinüs ritmine döndüyse kayıt alınır ve ritim değerlendirilir. Tekrarlarsa, tekrar adenozin ve antiaritmik profilaksisi önerilmektedir. Düzenli dar QRS’li taşikardinin adenozin ile sonlandırılamıyor olması atriyal flatter gibi bir taşikardi düşündürmelidir. Bu durumda uzman görüşü alınarak meteprolol 5mg veya diltiazem 0,25mg/kg uygulanabilir.
Dar QRS taşikardi hastaları genelde stabil hastalardır. Ancak nadir de olsa dar QRS li anstabil hasta söz konusu ise senkronize kardiyoversiyon uygulanmalıdır. Eğer senkronize kardiyoversiyon uygulanamıyor ya da gecikecekse vagal uyarı ve adenozin denenebilir. Ancak bu uygulamalar nedeniyle senkronize kardiyoversiyon geciktirilmemelidir.
Dar QRS’li düzensiz taşikardi tedavisi:
QRS genişliğinin 0.12 saniyeden dar ve R-R mesafelerinin eşit olmadığı düzensiz bir taşikardi söz konusudur. Dar QRS’li taşikardide ritim düzensizse öncelikle atrial fibrilasyon düşünülmelidir; çünkü erişkinde en sık görülen ritim bozukluğudur. Öncelik ventriküler hızı kontrol altına alarak hastanın hemodinamisini düzeltmektir. Kalp hızını kontrol etmek için genelde tercih edilen ilaç beta blokerdir. Bu amaçla hastaya 5mg meteprolol IV yavaş verilmeli, yeterli etki sağlanana kadar beş dakika ara ile 3 defaya kadar tekrarlanmalıdır. Meteprolol’ün kontrendike olduğu veya tolere edilmediği hastalarda diltiazem veya verapamil de kullanılabilir. Ancak beta blokerler ve kalsiyum kanal blokerleri birlikte kullanılmamalıdır. Kalp yetmezliği olan hastalarda digoksin de tercih edilebilir.
Hız kontrolü için alternatif olarak amiodaron da kullanılabilir. Ancak amiodaron hız kontrolünün yanısıra ritim kontrolü (kimyasal kardiyoversiyon) de sağlayabileceğinden emboli riski unutulmamalıdır. Bu nedenle olumsuz bulguların var olmadığı hastalarda, eğer atrial fibrilasyon süresi 48 saatten daha uzun ise; en az üç hafta süre ile tam antikoagülasyon sağlanmadan ve atriyal trombüslerin olmadığı kanıtlanmadan, kimyasal kardiyoversiyon olasılığı nedeniyle amiodaron tercih edilmemelidir. Ancak hasta anstabil ise hasta yararı
düşünülerek elektriksel kardiyoversiyon geciktirilmeden uygulanmalıdır.
Anstabil taşikardilerde elektriksel kardiyoversiyon uygulaması:
Elektriksel kardiyoversiyon taşiaritmisi olan ve nabız alınabilen, stabil olmayan hastalara uygulanır. Atriyal ve ventriküler taşiaritmileri düzeltmek için elektriksel kardiyoversiyon uygulanacaksa şok elektrokardiyogramın T dalgası ile değil R dalgasıyla senkronize edilir. Bunun için şokun R dalgasında tetiklenmesini sağlayan senkronize düğmesine basılarak bu özellik aktif hale getirilmelidir.
Kardiyoversiyon uygulaması birkaç fark dışında defibrilasyona benzer. Cihazın R dalgasıyla senkronizasyonu birkaç saniye süreceğinden defibrilasyondan farklı olarak şoklama için kaşıklardaki düğmelere deşarj işlemi gerçekleşene kadar basılmalıdır. Defibrilasyon yaparken uygulanan güvenlik önlemleri aynen uygulanmalıdır. İkinci kez kardiyoversiyon uygulama gereksinimi duyulduğunda bazı defibrilatörlerde her seferinde senkronizasyon düğmesini aktif hale getirme gerekliliği vardır. Uygulayıcı buna dikkat etmelidir.
Bilinci açık hastalarda senkronize kardiyoversiyon uygulanacaksa sedasyon uygulanmalıdır.
Erişkinlerde kardiyoversiyon için başlangıç dozları Tablo 2’de belirtildiği gibi olmalıdır. Eğer cevap alınmaz ise; cihazda bulunan bir üst joule geçilerek artan şekilde kardiyoversiyona cevap alınana kadar devam edilir. Çocuklarda enerji düzeyi 1 Joule/kg başlanır, yanıt alınmaz ise 2 Joule/kg şeklinde devam edilmelidir (1).
3. Bradiaritmiler
Bradiaritmelerde ritmin tanınması ile birlikte tedavinin başlangıcını belirleyen hastanın klinik özellikleridir. Tedavide başlangıcı belirleyen altın kural burada da hastadaki anstabil bulguların varlığını değerlendirmektir.
Sinüs bradikardisi, sinüs duraklaması, kavşak ritim, 1. Derece AV blok ve Mobitz 1 AV blok genellikle klinik göstermez ve tedavi gerektirmez. Ancak bazı bradikardiler anstabil bulgulara ve anstabil bir klinik tabloya yol açabilir.
Bunlar;
• Sinüs Bradikardisi; kalp hızının 40 vurum/dk’nın altında olduğu durumlarda klinik oluşturabilir, genellikle kalbin kendi bozukluğu dışında bir nedene bağlıdır. Örneğin hipoksinin terminal dönemi önemli bir nedendir. Genelde altta yatan neden düzeltildiğinde kalp atım hızı artar (Resim 5).
• Sinüzal Duraklama-Arrest; Özellikle duraklamanın 3 saniyenin üzerinde olduğu durumlarda senkop kliniği oluşabilir (Resim 6).
• AV Bloklar; Mobitz 2. ve 3. Derece tam bloklar her zaman tehlikelidir ve her zaman hastane öncesi acil bakımda tedavi gerektirebilir(Resim 7-8).
Bradiaritmi tedavisi;
Bradikardisi olan hastada birincil değerlendirme hızla yapılmalıdır. Bradikardinin olası nedenleri gözden geçirilerek hasta anstabilite kriterleri açısından değerlendirilmelidir. Hasta anstabil ise (şok, senkop, miyokard iskemisi, kalp yetersizliği) bradikardi tedavisine başlanmalıdır (Tablo 3).
Bradikardinin tedavisinde yetişkin hastada ilk tercih edilmesi gereken ilaç atropin olmalıdır. Atropin 0,5 mg IV puşe uygulanmalı ve gerekirse 3-5dk’da bir tekrarlanarak toplam maksimum 3 mg’a kadar verilmelidir. Her atropin uygulamasından önce mutlaka nabız ve kan basıncı kontrol edilmelidir. Atropine rağmen anstabil bulguların devam etmesi ve nabız sayısının 60’ın altında sistolik kan basıncının 90 mmHg’nın altında kalması durumunda 2-10 mcg/dk adrenalin infüzyonu düşünülmelidir.
Adrenaline rağmen olumsuz bulguların eşlik ettiği bradikardi devam ediyorsa kardiyak pacemaker uygulaması düşünülmelidir. Pacemaker uygulaması hemen sağlanamıyorsa, ikinci sıradaki ilaçlar kullanılabilir. Uzman görüşü alınarak ya da komuta ile görüşülerek en uygun olanı seçilmelidir.
Bazı klinik durumlarda kardiyak pacemaker uygulamasından önce, ikinci sıradaki ilaçlar daha uygun olabilir. Örneğin bradikardi gelişmesinin beta bloker veya kalsiyum kanal blokeri ile ilişkili olduğu düşünülüyorsa, IV glukagon kullanımı düşünülmelidir.
Hastada anstabil bulgular yoksa tedaviye hemen başlanmamalıdır. Hasta monitörize edilerek izlenmeye devam edilmeli ve bradikardiye neden olan sebepler araştırılmalıdır. Eğer neden fizyolojik veya geri döndürülebilir ise (örneğin baskılayıcı ilacın durdurulması gibi) daha ileri tedaviye gerek yoktur. Başkanedenlere bağlı bradikardisi olanlarda uzman görüşü alınarak daha ileri değerlendirme ve tedavi düzenlemesi yapılmalıdır.
Bradikardi için kardiyak pacemaker uygulaması:
Bradikardi algoritmasına göre uygulanan tedaviye yanıt alınamaması ve/veya anstabilite bulgularının devam etmesi durumunda pace uygulaması gerekir. Burada hastane öncesi kullanım için uygun olan transkütanöz pacemaker uygulaması ele alınacaktır.
1. İnvaziv-olmayan
- Perküsyon pacemaker uygulaması (yumruk ile)
- Transkütan pacemaker uygulaması
2. İnvaziv
- Geçici transvenöz pacemaker
- İmplante edilen pacemaker (kalıcı)
Transkütan pacemaker hızlı ve kolay uygulanabilir, minimum eğitim yeterlidir ve hemşire, paramedik, ATT’ler tarafından kolayca uygulanabilir. Transkütanöz pacemakerin en önemli dezavantajı hastanın göğüs duvarındaki kaslarda yarattığı ağrıdır. Bunun için hastaya bilinçli ise sedasyon uygulanmalıdır.
Pacemaker uygulaması öncesinde cihazın aynı zamanda defibrilasyon özelliği olup olmadığının bilinmesi bu petlerin hangi pozisyonda yerleştirilmesi gerektini gösterir. Cihazın defibrilasyon özelliği yok ise pedler ön arka pozisyonda yapıştırılır. Cihazın defibrilasyon özelliği var ise defibrilasyon veya kardiyoversiyon yapılan alanlara yerleştirilir. Cihaz açıldığında pacemaker çizgisi görülür (Resim 9).
Modern pacemaker cihazlarının çoğunda DEMAND pacemaker uygulama özelliği vardır. Bu özellik QRS komplekslerini algılayarak gerektiğinde devreye girer.
Transkütan pacemaker uygulamasında;
• Pedlerin yerleştirileceği yerler temiz ve kuru olmalıdır
• Pacemaker hızı: 60-90/dk olmalıdır.
• Pacemaker akımı: 50-100 mA (en düşük seviyeden başlanarak arttırılır)
• Elektriksel yakalama sağlandıktan sonra, nabız kontrolleri yapılmalıdır; Transkütanöz pacemaker yeterli elektriksel ‘yakalamayı’ sağlayamayabilir(uyarıdan sonra QRS kompleksi oluşmayabilir) veya mekanik yanıt oluşturmayabilir (palpe edilen nabız oluşmayabilir). Bu nedenle monitörde veya EKG‘de elektriksel yakalama olduğu doğrulanmalıdır. Her pacemaker ritmi sonrasında QRS ve onu izleyen T dalgası olmalıdır ve nabız oluşturup oluşturmadığına bakılmalıdır (Resim 10).
• İşlem ağrılı olabileceğinden bilinçli hastada sedasyon uygulanmalıdır.
• Defibrilasyon işlemi uygulanacaksa, ark oluşmaması için, defibrilatör kaşıkları, pace elektrodlarının 2-3 cm uzağına yerleştirilmelidir.
• Transkütan elektrodlar yerindeyken göğüs kompresyonları uygulanabilir, fakat uygulayıcıya zarar vermemesine rağmen, kompresyonlar sırasında pace uygulamasına devam etmenin yararı yoktur.
VAGAL MANEVRALAR
Karotis sinüs mesajı, valsalva manevrası, zorlu solunum, hastayı .ksürtme, .ğürtme, göz kapakları üzerine bası uygulama ve yüze buzlu su tatbiki gibi uygulamaları kapsar. Yetişkin hastalarda en etkili uygulamalar karotis masajı ve valsalva manevrasıdır. Amaç vagus üzerinden parasempatik uyarıyla AV iletimin gecikmesini sağlamaktır. Tüm düzenli dar QRS’li taşikardilerde uygulanabilir. Hasta oturur ya da sırt üstü yatar pozisyonda olmalıdır. Ambulansta ya da ortamda bulunan kuvvetli ışıklar kapatılmalı ve ambulans kabini oda sıcaklığına ayarlanmalıdır. Tek başına ya da birlikte farklı yöntemler denenebilir.
a) Karotis Sinüs Masajı:
• Daima tek taraflı ve monitörizasyon takibi ile yapılmalıdır.
• Masaja başlamadan önce hastanın damar yolu açılmış olmalıdır.
• Her iki karotiste kontrol edilip atım ve üfürüm açısından kontrol edilmelidir.
• Baş ekstansiyonda ve masaj yapılacak tarafın aksi tarafına hafif çevrili olmalıdır.
• Karotis arter palpe edilerek arter üzerine 2,3 ve 4. Parmaklar konulmalı ve dairesel hareketler ile masaj yapılarak 5-10 saniye bası uygulanmalıdır. Dairesel hareketin amacı karotis sinüsü bulmak ve manuel olarak uyarmaktır.
• Masajlar sırasında bası vertabralara doğru uygulanmalıdır. Başarısız olunması durumunda teknik diğer taraftan da denenmelidir.
• Daha önce inme geçiren, MI ve VT öyküsü olan hastalarda olumsuz kardiyovasküler ve nörolojik sekellere neden olabilir.
b) Valsalva Manevrası:
• Hastaya 2-3 defa derin nefes alıp vermesi söylenmelidir.
• Hasta sonra ki bir nefesini tutar ve ıkınır, ıkınma işlemi 10 saniye kadar devam etmelidir.
• Hastanın burun deliklerinin kapatılması manevranın etkinliğini arttırır.
• Bir diğer teknik olarak 20 cc’lik boş bir enjektörün iğnesi çıkarılır uç kısmında bulunan pistonu hastanın üfleyerek geri itmesi söylenir.
Vagal manevraların komplikasyonları:
• Aterosklerotik hatalığı olanlarda trombüse neden olabilir.
• Beyinde iskemiye neden olabilir.
• Karotis masajı kan basıncında ani düşüşe neden olabilir.
• Asistoliye neden olabilir.