HAVAYOLU AÇIKLIĞI VE VENTİLASYONUN SAĞLANMASI
ERİŞKİNLERDE HAVAYOLU AÇIKLIĞI VE VENTİLASYONUN SAĞLANMASI
Önemli olan entübasyon değil oksijenasyondur!
Hastane öncesi havayolu yönetimi tecrübe ve beceri isteyen bir durumdur. Havayolu açıklığının ve bütünlüğünün sağlanamaması ölümle sonuçlanabilir.
Havayolu açma yöntemi basit bir çene açma manevrası olabileceği gibi çeşitli araç gereçlerin kullanıldığı daha karmaşık işlemleri içeren bir yöntem de olabilir. Birden fazla yöntem konusunda bilgi ve beceri sahibi olunması yeterli ventilasyon ve oksijenizasyonun sağlanabilmesi için çok önemlidir.
Hastane öncesi acil sağlık hizmetlerinde havayolu açmayı gerektiren durumların başında kardiyak arrest ve travmalar gelmektedir. Bu durumlarda altın standart endotrakeal entübasyon olsa da hastane öncesi koşullar göz önünde bulundurularak, uygulayıcının deneyimi, hastanın özellikleri, ortam ve olay yeri koşullarına göre farklı yöntemlerin kullanılması gerekebilir. Zor havayolu yönetimi de hastane öncesinde oldukça sık karşılaşılan ve havayolu yönetiminde bilinmesi ve gerektiğinde uygulanması gereken önemli bir beceridir.
Havayolu yönetimi; havayolu açıklığının değerlendirilmesi ve açıklığın sağlanarak oksijenasyonun ve ventilasyonun sağlanması ile başlar (2). Havayolunun desteklenmesi kararı genellikle klinik bulgulara göre, laboratuar gerekmeden hastane öncesi süreçte verilmelidir.
Havayolunun normal anatomik ve fizyolojik özeliklerinin bilinmesi anormal bulguların farkındalığı için önemlidir. Yine havayolunun değerlendirilebilmesi, gerekirse entübasyon ve diğer girişimlerin endikasyonunu koyma aşamasında da önemlidir (örneğin: zor entübasyon olgusu).
Üst solunum yolları; burun, farinks ve larinksten oluşmaktadır . Alt solunum yollarını ise trakea, bronşlar ve akciğerler oluşturur.
Hava burun kanatlarından girerek nemlendirilmiş, ısıtılmış ve kirlerden arındırılmış şekilde ilerler. Burun kavitesinden sonra farinks başlar. Farinks yumuşak damaktan özefagus üst girişine kadar ilerleyen, kas ve mukozal membranlardan oluşan bir yapıdır.
Farinks, burun bölümü (nazofarinks), ağız bölümü (orofarinks), gırtlak bölümü (laringofarinks) olmak üzere 3 bölümden oluşur. Besinlerin yutulmasında ve havanın solunması sırasında yumuşak damak ve gırtlak kapağı (epiglot) solunum ve sindirim yollarını birbirinden ayırır.
Farinks ve trakea arasında larinks bulunur. Larinks (gırtlak), solunan havanın alt solunum yollarına geçişini ve sesin oluşumunu sağlar.
Ses plikalarının arasındaki boşluğa glottis denir. Glottisin üzerinde ve dilin arkasında bulunan epiglot yutma esnasında glottisi kapatarak yutulan besinlerin solunum yoluna kaçmasına engel olur. Glottis denilen açıklığın etrafında bağ doku, kas doku ve mukozadan oluşan yapılar plica vocalisi (ses tellerini) oluşturur. Soluk verme esnasında hava geçerken ses tellerini titreştirerek sesin oluşumunu sağlar.
ALT SOLUNUM YOLLARI
Alt havayollarına geçen hava trakeadan geçip bronşlara ve son olarak alveollere kadar ilerler, oksijenkarbondioksit değişimi yani respirasyon gerçekleşir. Trakea, kıkırdak yapıda olup yemek borusunun (özefagus) önünde yer alır. 4-5 göğüs vertebrası hizasına kadar devam edip burada iki önemli kola ayrılır. Trakea, üst üste dizilmiş 15-20 adet U harfi şeklinde açıklığı arkaya bakan trakeal kıkırdaklardan oluşmuştur. Trakeadan ayrılan kollar bronş adını alır. Trakeadan sonra bronşların kademeli bir şekilde bölünerek oluşan, çapları ince ve küçük olan hava yolları bronşiol olarak adlandırılır. En küçük havayolu organı ise alveoldür.Gaz değişimi burada yapılır.
Her nefes alımı ile hava akciğerlere dolar ve alveollerde oksijen karbondioksit değişimi gerçekleşir. Bu transferi bozacak her durum oksijenizasyona engel olur ve havayoluna yönelik bir müdahale gerektirir.
Erişkinlerde normal dinlenme esnasındaki ventilasyonda yaklaşık 500 ml hava akciğerlere transfer olur (tidal volüm). Dakika volumü ise tidal volümün dakikada alınan soluk sayısı ile çarpımıdır (Örn; 500 ml X14 soluk/dk = 7000 ml/dk). Kısaca yeterli karbondioksit atımı ve oksijenizasyon sağlanabilmesi için dakikada yaklaşık 7 litre hava akciğerlere geçmelidir.
• Ventilasyon: Havanın akciğerlere girip çıkma hareketi,
• Oksijenasyon: Hemoglobinin oksijenle yüklenmesi,
• Respirasyon: Alveol düzeyinde oksijen ve karbondioksitin yer değiştirme mekanizmasıdır.
Oksijenizasyonun ve karbondioksit atımının sağlandığı bu sistemdeki aksaklıklar travma
gibi farklı durumlar sonucu ortaya çıkabilir:
1. Hipoventilasyon solunum sisteminin kontrolündeki bozulmalar nedeniyle oluşabilir (örneğin travma sırasında beyin hasarı oluşan olgular gibi)
2. Hipoventilasyon havayolundaki herhangi bir obstrüksiyon nedeniyle meydana gelebilir.
3. Hipoventilasyon akciğerlerin havalanmasını engelleyen herhangi bir patoloji nedeniyle gerçekleşebilir.
4. Hipoksemi (kandaki oksijen seviyesinin azalması) oksijenin alveol seviyesinde değişimi aşamasındaki bir patoloji nedeniyle oluşabilir.
5. Hipoksemi alveollere gelen kan akımının yetersizliği nedeniyle de oluşabilir.
6. Hipoksemi kapillere ulaşan yetersiz hava nedeniye oluşabilir (örneğin alveollerin sıvı ile dolması).
HAVAYOLU YÖNETİMİ
Havayoluna müdahale etmek gerekliliğinin kararını vermek için yeterli bilgi ve tecrübe gereklidir.
ADIM 1
Havayolu Yönetiminde ilk aşama havayolu açıklığının değerlendirilmesi ve korunması ile başlar.
Hasta mevcut şuur durumuna ya da mevcut travmatik lezyonların (ağız içi travmalar, trakea yaralanmaları gibi) varlığına göre havayolunu koruyamayabilir, kusma, aspirasyon ve hipoksi gelişebilir. Bu durumda acil müdahale gerekebilir.
Hastane öncesi havayolu girişimine gerek duyulan en sık nedenlerden biri havayolu tıkanıklıklarıdır.
Çeşitli nedenlerle havayolu tıkanıklığı gelişebilir. Bunların başında bilinç kaybı gelişmiş olan hastalar gelmektedir. Bu hastalarda hızlı bir değerlendirme ile havayolunun kontrolü ve oksijenizasyon ile ventilasyonun sağlanması esastır. Bu yaklaşım beyin ve diğer hayati organlarda ikincil hasar oluşmasını önlemede önemlidir.
HAVAYOLU TIKANIKLIĞI
Havayolundaki tıkanıklık kısmi veya tam olabilir. Tıkanıklık burun ve ağızdan aşağıda bronşlara kadar herhangi bir düzeyde olabilir.
Faringeal tıkanıklık: Bilinci kapalı hastada havayolu tıkanıklığının en sık görüldüğü yer farinksdir. Bu tıkanıklığın nedeni tonusunu kaybetmiş kaslar nedeni ile dil ve epiglottur.
Bilinç kaybı olan hastada havayolu tıkanıklığı aşağıdaki nedenlerden dolayı da gelişebilir:
• Takma dişler
• Yiyecek maddeleri
• Kusmuk
• Kan
• Sekresyonlar
Laringeal tıkanıklık: Yanıklar sonucu oluşan ödem, inflamasyon veya anaflaksi nedeni ile ortaya çıkabilir.
Üst hava yollarının uyarılması veya yabancı cisim inhalasyonu laringeal spazma yol açabilir.
Larinks seviyesinin altındaki havayolu tıkanıklığı nadirdir, ancak aşırı bronşial sekresyonlar, mukoza ödemi, bronkospazm, akciğer ödemi veya mide içeriğinin aspirasyonu sonucu ortaya çıkabilir. Havayoluna travma, hematom ve tümör gibi dıştan basılar da olabilir.
Havayolu tıkanıklığını saptamak için en iyi yol “bak, dinle, hisset” yaklaşımıdır.
• Bak (göğüs ve karın hareketleri, ajitasyon, bilinç bulanıklığı, siyanoz, retraksiyonlar)
• Dinle (horlama, hırıltı (stridor), hışıltı (wheezing), ses kısıklığı)
• Hisset (ağız ve burundaki hava akımını hisset)
ADIM 2
Ağız içi kontrolü yapıldığında havayolunu tıkayan herhangi bir şey varsa gerekirse aspirasyon uygulanmalı veya yabancı cisimler uygun şekilde çıkartılmalıdır.
Hastayı yeterli ventile edebilmek ve oksijenizasyonunu sağlayabilmek için havayolunu temiz ve açık tutmak gereklidir. Ağız içi ve orofarinksin kontrolü yapılır, bu esnada sekresyonlar, yabancı cisimler veya düşmüş, kırılmış dişler ve diş parçalarının varlığına bakılır. Dişler düzgün olarak duruyorsa, havalandırmayı daha iyi gerçekleştirebilmek için yerinde bırakmak daha uygun olacaktır (2). Sekresyon, kan ya da kusmuk var ise aspiratör aracılığı ile temizlenmelidir. Bu aşamada görülen yabancı cisimler parmaklarla yerinden sürüklenip ağızdan çıkarılır.
Havayolu tıkanıklığı olgularında, ağız içine körlemesine parmak asla sokulmamalıdır.
Aspiratör havayoluna müdahale edilecek her durumda hazır olmalıdır. Çünkü havayolunun yeterince açık ve temiz olmaması ventilasyona engel olup hastanın kaybına bile yol açabilir.
Aspirasyon gerekli ise tıkanıklığın tipi ve yaşa özgü uygun cihaz ve malzeme kullanılmalıdır. Aspiratörlerin farklı kateterleri vardır:
a) Tonsil tip: Ağız ve orofarinksteki büyük partiküllerin ve hacimli sekresyonların uzaklaştırılmasında kullanılır.
b) Whistle tip: Nazofarinksdeki ve sert kateterlerin kullanılamayacağı diğer durumlarda kullanılır.
Aspirasyon üç farklı şekilde yapılabilir:
1. Orofaringeal veya nazofaringeal aspirasyon
2. Orotrakeal ve nazotrakeal aspirasyon
3. Trakeal aspirasyon
Aspiratör kullanılmadan önce çekiş gücü kontrol edilmelidir. Çünkü parçaların tam monte edilmemesi yetersiz çekim gücüne yol açabilir. Aspiratör basıncı ve kullanılacak kateterin boyutu;
• Yenidoğanda 60-80 mmHg , sonda no: 6 Fr
• Çocuklarda 80-100 mmHg, sonda no: 8-10 Fr
• Yetişkinlerde 80-140 mmHg, sonda no: 12-14 Fr olmalıdır.
Tek seferde aspirasyon süresi erişkinlerde 15 saniyeyi, çocuklarda 10 saniyeyi, bebek ve yenidoğanlarda 5 saniyeyi GEÇMEMELİDİR.
Orofaringeal aspirasyon; özellikle ağız boşluğu ve farinksteki sekresyonun, kusmuk, kan ve sıvı formda olan yabancı içeriklerin solunum yollarından atılıp havayolu açıklığının sağlanabilmesi ve akciğerlerin yeterli havalanması ile hastanın daha rahat/etkin solunum yapabilmesi amacıyla uygulanır. Kullanılacak aspirasyon kateterinin ağız içinde ne kadar ilerletileceğini belirlemek için hastanın ön kesici dişleri ile çenesinin köşesi (angulus mandibula) arasındaki vertikal mesafe esas alınır. Kateter emiş (aspirasyon) yapmadan ağız boşluğuna sokulur, ağız içinde belirlenen uzunlukta dil tabanına yerleştirilir ve ilerletilir. Klemp açılır ve aspirasyon kateteri kendi etrafında döndürülerek ve geri çekilerek uygulama yapılır.
Nazofaringeal aspirasyon; burun boşluğuna girilerek solunum yollarındaki her türlü yabancı cisim ve sekresyonların temizlenmesi amacıyla kullanılan aspirasyon yöntemlerinden biridir. Ağızdan aspirasyonun yapılamadığı durumlarda, burun içinde aşırı sekresyon varlığında ya da ağzın açılamadığı durumlarda kullanılabilir. Nazofaringeal aspirasyonda kateter nazikçe inspirasyon sırasında burun deliğinden farinkse doğru ilerletilir. Kateter parmaklar arasında, kendi çevresinde döndürülerek ve geri çekerek aralıklı aspirasyon uygulanır. Bebeklerde 4- 8 cm, çocuklarda 8-12 cm, erişkinlerde 16 cm ilerletilir. Aynı zamanda uygun kateter boyu burun ucu ile kulak tragusu (dış kulak yolu deliğinin ön tarafındaki kıkırdak çıkıntı) arasındaki mesafe ile de belirlenebilir.
Nazotrakeal aspirasyonda; kateter burun deliğinden trakeaya doğru itilir. Bu arada hastanın nefes almasına izin verilir.
Trakeal (endotrakeal tüp içi) aspirasyon; entübe edilen şuuru kapalı hastalar pulmoner sekresyonlarını ya da yabancı madde aspirasyonu varsa bu maddeleri öksürme refleksi ile doğal yoldan çıkartamadıklarından bu sekresyonların birikimi havayolu tıkanıklığına ve yetersiz akciğer ventilasyonuna neden olmaktadır. Bu sekresyonların temizlenmesi amacıyla bu yöntem kullanılır (6,7). Trakeal aspirasyon sırasında steril teknik kullanılmalıdır. Aspirasyon sondasının çapı, entübasyon tüpü/ trakeostomi kanülünün çapının 1/3’ü kadar olmalı ve aspirasyon sondası da entübasyon tüpünden uzun olmalıdır.
• İki uygulama arası 20–30 sn den daha kısa olmamalıdır.
• Aspirasyon sırasında Balon–Valf-Maske hazır ve oksijen kaynağına bağlı halde bulundurulmalıdır.
Çünkü aspirasyon işlemi sırasında hastanın havayolundaki oksijenin aspire edilmesi ve işlem sırasında kısa süreli oksijen desteğinden ayrılması geçici olarak hipoksiye neden olabilir. Hipoksi nedeniyle hastanın aspirasyon işlemi sırasında genel durumu bozulabilir ve siyanozu, aritmileri olabilir. Bu durumlarda Balon- Valf-Maske ile ventilasyona ihtiyaç duyulabilir. Aynı zamanda işlem sırasındaki hipoksi riski nedeniyle hasta işlemin öncesinde kardiyopulmoner resüsitasyonu bölmeyecek şekilde mümkün ise % 100 O2 ile işlem öncesi 2 dk, işlem sonrası 1 dk ventile edilmelidir. Aspirasyon sondası, tüp içerisinde ilerletilirken aspiratör kapatılır. Kateter ile belirlenen derinliğe inilir ve aspiratör çalıştırılır. Erişkinlerde en fazla 15 sn sürecek şekilde aspirasyon işlemi uygulanır ve kateter döndürülerek çıkarılır.
Ağız içi sekresyonların aspirasyonu için kullanılan kateterler tekrar kullanılmamalı, tüp içi aspirasyon için yeni kateter açılmalıdır.
Aspirasyonun Komplikasyonları;
• En temel komplikasyon aspiratörun hastanın soluduğu oksijeni de aspire etmesi yani hipoksiye yol açmasıdır. Hipoksi nedeniyle de aritmiler gelişebilir.
• Hastanın öğürme refleksini uyarabilir ve kusmasına neden olabilir.
• Dikkatsiz uygulamalar farinks ve yumuşak dokularda travmaya ve kanamalara yol açabilir.
• Vagal uyarı nedeniyle bradikardi, laringospazma yol açabilir.
Aspirasyon sırasında; hastanın kalp atım hızı, ritmi, solunumu ve cilt rengi gözlemlenmelidir. Çünkü aspirasyon uygulaması; posterior farinksin uyarılması ile vagal refleks bradikardiye, laringospazma ya da uygulama esnasında oluşabilecek hipoksi nedeniyle aritmilere yol açabilir.
ADIM 3
Ağız içi kontrolü yapıldıktan (kan, kusmuk, yabancı cisim vb.) sonra havayolu açıklığı sağlamak için Temel Havayolu Açma Yöntemlerine başvurulur.
Dil ve diğer üst solunum yolu yapılarına bağlı oluşan havayolu tıkanıklığını gidermek için kullanılan iki temel havayolu açma yöntemi vardır.
1. Baş Geri Çene Yukarı Manevrası (Head Tilt-Chin Lift): Eğer hastada baş boyun travması yok ise, sağlık personeli bir elini hastanın alnına yerleştirerek başı nazikçe geriye doğru iterken, öbür elinin parmak uçlarını mandibula altına yerleştirerek çeneyi ön-yukarıya doğru iter. Bu manevra sırasında havayolunun tıkanmaması için çene altı yumuşak dokuya bası yapılmamasına özen gösterilmelidir.
2. Çene İtme Manevrası (Jaw-Thrust): Eğer hastada şüpheli veya kesin baş boyun travması var ise sağlık personeli hastanın başucuna geçerek, başparmak dışındaki iki elin parmaklarını alt çene köşelerine (angulus mandibulalara) yerleştirip çeneyi yukarı doğru kaldırır ve serbest kalan başparmaklar ile ağzı açar. Çenenin bu hareketiyle havayolları minimal bir baş hareketiyle açılmış olur. Çene itme manevrası hastanın başını ve servikal omurgasını hareket ettirmeden havayolunun açılmasını sağlayabildiğinden deneyimli sağlık personeli için travma ve travma şüphesinde öncelikle tercih edilmesi gereken havayolu açma manevrasıdır. Ancak bu manevra ile havayolu açıklığı sağlanamıyorsa servikal omurga zedelenmesi ihtimali göz önünde bulundurularak baş geriye çene yukarı manevrası uygulanabilir.
ADIM 4
Hastanın solunumu basit manevralar ile sağlanamaz ya da yetersiz ise havayolu açıklığını sürdürmeye yardımcı malzemeler kullanılır!
Baş ve boyun pozisyonu verildikten sonra 2 tip basit havayolu malzemesi kullanılır.
1. Orofaringeal Airway
2. Nazofaringeal Airway
1. Orofaringeal Airway Endikasyonları:
• Havayolu açıklığını ve devamlılığını koruyamayan hastanın havayolunu açmak amacıyla kullanılır.
• Entübe hastanın uyanıklık esnasında tüpü ısırmasını engellemek için entübasyon sonrası tüpün bir tarafından ağız içine yerleştirilir.
Kontrendikasyonları:
• Uyanık, yarı uyanık ve öğürme refleksi olan hastalarda kullanılmamalıdır. Öğürme refleksini uyararak hastanın kusmasına ve mide içeriğinin aspirasyonuna neden olabilir.
Kullanılacak orofaringeal airwayin yaklaşık boyutunu seçmek için hastanın ön kesici dişleri ile çenesinin köşesi (angulus mandibula) arasındaki vertikal mesafe esas alınır.
Orofaringeal airway uygulaması:
• Uygun orofaringeal airway boyutu belirlenir.
• Hastanın ağzı açılır.
• Hastanın ağız içi orofaringeal airway girmesini engelleyecek yabancı cisim açısından kontrol edilir.
Yabancı cisim varsa gerekli temizleme işlemi yapılır.
• Baş ve boyuna uygun pozisyon verilir.
• Konkav kısmı üst dişlere bakacak şekilde sert ve yumuşak damağın birleşim yerine kadar ağız içinde ilerletilir (Resim 7A). Daha sonra orofaringeal airway 180 derece çevrilir (Resim 7B) ve orofarinkste uzanabildiği yere kadar ilerletilir (Resim 7C). Orofaringeal airway yerleştirirken sık olmasa da, dil geriye doğru itilebilir ve sonuçta tıkanıklığı azaltacağına daha da arttırabilir. Bu ağız içinde 180 derece çevirme tekniği, dilin arkaya ve aşağıya doğru itilme riskini en aza indirir.
• Airway in yerleştirilmesini takiben, baş geri-çene yukarı veya çene itme pozisyonu korunarak bak-dinle hisset yöntemi ile havayolu açıklığı ve ventilasyon kontrol edilir.
Orofaringeal airway çıkartılırken uç kısmından tutulup kıvrım kısmına dikkat edilerek yumuşak bir şekilde çıkartılır.
2. Nazofaringeal Airway Endikasyonları:
• Havayolu açıklığını ve devamlılığını koruyamayan hastanın havayolunu açmak amacıyla kullanılır.
• Bilinç kaybı tam olmayan ve öğürme refleksi bulunan hastalarda tercih edilmelidir. Bilinç kaybı çok derin olmayan hastalarda orofaringeal airwaye göre daha kolay tolere edilir. Spontan solunumu olan ya da şuuru açık hastalarda öğürme refleksini uyarmadığı için tercih edilebilir.
• Çene kilitlenmesi (trismus) veya maksillofasiyal yaralanması olan hastalarda hayat kurtarıcı olabilir.
Kontrendikasyonları:
• Aktif burun kanaması bulunan hastalarda kullanılmamalıdır.
• Nazal kemik kırığı şüphesi olan hastada kullanılmamalıdır.
• Kafa kaidesi kırıkları ya da şüphesi varlığında kranial kaviteye girme tehlikesi nedeniyle kullanılmamalıdır. Nazofaringeal airwayler iç çaplarına göre milimetrik olarak boyutlandırılır. Uzunlukları çapla beraber artar. Yetişkinler için 6-7 mm çapta olan airwayler uygundur. Uygun boy, burun ucu ile kulak tragusu (dış kulak yolu deliğinin ön tarafındaki kıkırdak çıkıntı) arasındaki mesafe ile belirlenir (Resim 8). Vakaların % 30’unda uygulamaya bağlı burun kanaması görülebilir. Nazofaringeal airway uzunsa laringeal veya glossofaringeal refleksleri uyararak laringospazm ve kusmaya neden olabilir.
Nazofaringeal airway uygulaması:
• Sağ burun deliğinin açık olup olmadığına bakılır.
• Airway suda çözünür bir jel ile kayganlaştırılır. Burun mukozası damarların yoğun olduğu bir bölgedir.
Airway kayganlaştırılmazsa yerleştirilmesi sırasında travmaya bağlı kanama ve havayolunun kan ile tıkanmasına sebep olabilir.
• Airway eğik ucu dik olarak burun tabanı boyunca hafif döndürme hareketleri ile ilerletilir.
• İlerleme olmaması veya tıkanıklık durumunda sol burun deliği kullanılır.
• Airway yerleştirilir yerleştirilmez havayolu açıklığı ve ventilasyon “bak, dinle, hisset” yöntemi ile kontrol edilir.
• Nazofaringeal airway olmadığı durumlarda ince çaplı bir endotrakeal tüp de aynı işlem için kullanılabilir.
Ancak bu durumda endotrakeal tüpün uzunluğunun daha önce belirtilen şekilde ayarlanması gerektiğinden ajutajın olduğu kısmından kesmek gereklidir.
ADIM 5
Yardımcı temel havayolu malzemeleri ile solunum sağlanamıyorsa ya da yetersiz ise hasta BALON-VALF-MASKE ile havalandırılır.
BALON-VALF-MASKE (BVM)
Endikasyonları:
• Solunum yetmezliği olan ve solunum desteğine ihtiyaç duyulan her durumda endike olabilir. Şuuru tam kapalı olan ve olmayan hastalarda solunum desteği amacıyla kullanılır.
• Tamamen apneik hastalarda ve kardiyopulmoner resüsitasyon esnasında ventilasyon için kullanılır.
Kontrendikasyonları:
• Balon-Valf-Maskenin çok nadir olmakla beraber kullanılmasının zarar getireceği durumlar vardır.
Bunlardan en önemlisi; ağız içinde yabancı içerik (kusmuk, yabancı cisim gibi ) varlığıdır. Aspirasyon tehlikesi nedeniyle bu yabancı maddeler ağız boşluğundan uzaklaştırılmadan Balon-Valf-Maske uygulaması yapılmamalıdır.
• Ciddi yüz ve göz travmasında travmalı alana direkt bası uygulanmamasına dikkat edilmelidir. Çünkü bası ile travmanın şiddeti doku hasarı artabilir.
Kendiliğinden soluyamayan ya da solunumu yetersiz olan hastalarda mümkün olan en kısa zamanda yapay solunuma geçilmelidir. Kendiliğinden şişen balon; yüz maskesine, endotrakeal tüpe veya laringeal maske gibi alternatif bir havayolu aracına bağlanabilir. Balon kısmı sıkıldığında içindeki havayı akciğerlere gönderir. Tek yönlü valf sistemi ile tekrar hava ile dolar.
Tek kişi ile Balon-Valf-Maske uygulaması:
Balon-valf-maske, yüksek konsantrasyonda oksijenle ventilasyona izin vermesine rağmen tek kişi ile kullanımı yüksek oranda beceri gerektirir. Bu teknikte kişi, bir elin baş ve işaret parmakları ile C ve diğer parmakları ile de E şeklinde maskeyi tutar(C-E tekniği), diğer el ile balonu sıkar.
Eğer mümkünse (yeterli personel ve uygun ortam) 2 kişi ile Balon-Valf-Maske uygulaması tercih edilmelidir. Bu yöntemin hastaya daha efektif ve güvenli ventilasyon sağladığı kanıtlanmıştır.
İki kişi ile Balon-Valf-Maske uygulaması:
İki kişi C-E tekniği: Tek kişi tekniği ile yeterli solunum desteği sağlanamıyorsa iki kişi ile balon maske uygulamasına geçilmelidir. Bu teknikte bir kişi her iki elinin baş ve işaret parmakları ile C ve diğer parmakları ile de E şeklinde maskeyi tutar.Diğer kişi ise balonu sıkarak hastanın akciğerlerine yeterli volümün gitmesini sağlar.
İki kişi T-E kavraması tekniği (Thenar Eminence):
Sağlık personeli hastanın başucuna geçer ve başparmak dışındaki iki elin parmaklarını alt çene köşelerine (angulus mandibulalara) yerleştirip çeneyi yukarı doğru kaldırdıktan sonra serbest kalan başparmaklar ile maskeyi yüze yapışık halde kavrar ve basınç uygular. Bu teknikte sağlık personeli çene itme manevrası (jaw trust) yapacakmış gibi yüze yapışık olan maskeyi her 2 elinin başparmakları ile kavramalı ve çeneyi yukarı itip havayolunu açarak, maskeyi hava kaçağı oluşturmadan tutabilmelidir. Diğer kişi balonu sıkarak hastanın akciğerlerine yeterli volümün gitmesini sağlar. T-E tekniği sağlık personelinin yorulmadan, diğer tekniklere göre daha efektif akciğer ventilasyonu sağlayabilmesi açısından avantajlıdır.
Maske uygun olarak ağıza ve buruna oturtulmaz ise hava kaçağı oluşur. Belirgin hava kaçağı hipoventilasyon (yetersiz havalanma) ile sonuçlanır. Yine havayolu açıklığını sağlayacak uygun pozisyon sağlanamaz veya aşırı basınçlı solutulursa hava mideye yönelebilir. Bu durum ventilasyonu daha da azaltır ve mide içeriği yukarı kaçarak (regürjitasyon) solunum yolunda tıkanma riskini (aspirasyon) arttırır.
Kardiyopulmoner resüsitasyonun yüksek kalitede yapılabilmesi için aşırı ventilasyondan kaçınılmalı, minimal göğüs kalkması sağlanmalıdır. Çünkü kardiyopulmoner resüsitasyon boyunca uygulanan pozitif basınclı ventilasyon koroner perfüzyon basıncını azaltır. Miyokardın yeterli kan akımı ile uygun koroner perfüzyonun ve oksijenasyonunun sağlanması amacı ile bu yaklaşım önerilmektedir. Ayrıca hiperventilasyonun yol açtığı hipokapninin mortaliteyi arttırdığı kanıtlanmıştır.
Maske ile ventilasyonun sağlanmasında zorluklarla karşılaşılabilir. Maskelemedeki zorluklarla hangi durumlarda sıklıkla karşılaşıldığı MOANS kısaltması ile tanımlanır.
MOANS
• Mask seal: Maskedeki kaçak nedeniyle maskenin valfli hava yastığı bölümünün havasının azalmış olması.
• Obesity/obstruction: Obezite, havayolunda tıkanıklık,
• Age (yaş) > 55
• No teeth: Ağızda diş olmaması maskenin yüze tam oturmasını ve yeterli ventilasyon yapılmasını engelleyebilir,
• Stiff lungs: Akciğerlerin ve toraksın ventilasyona dirençli ve sert olduğu için yüksek basınç ile ventile edilmesi gereken durumlar (KOAH, Astım gibi).
ADIM 6
Acil havayolu kontrolünün sağlanmasında baş çene pozisyonu verme, oral ve nazal airway yerleştirme yetersiz kalabilir. Bu durumda ileri havayolu açma yöntemleri uygulanmalıdır.
Entübasyon kararını vermek için temelde üç soruya cevap aramak uygun olur:
1. Havayolu korunup, idame ettirilebiliyor mu?
2. Ventilasyon ve oksijenizasyon yeterli mi?
3. Beklenen klinik gidiş iyiye doğru mu?
Bu üç sorudan herhangi birine cevap ‘HAYIR’ ise, kalıcı havayolunun sağlanması gereklidir.
Çoğu zaman Balon-Valf-Maske ile ventilasyon sağlamak yeterli olabilir. Ancak hastanın kalıcı havayolu olmadığı durumlarda ventilasyonun sürdürülebilirliği risklidir. Aynı zamanda entübasyon dışındaki tüm uygulamalarda aspirasyon riskinin devam ettiği, sahada karşılaşılan çoğu vakanın tok olduğu akılda tutulmalı ve şartlara göre (tecrübe, malzeme durumu, hasta pozisyonu gibi) entübasyon planlanlanarak havayolu tam güvence altına alınmalıdır. Kardiyopulmoner Resüsitasyonun sürdürülmesi esnasında entüpasyon için kompresyonlara verilen ara 5 saniyeyi geçmemelidir. Alternatif olarak, tecrübe,
hastanın durumu, malzeme durumu gibi faktörler göz önüne alınarak kompresyonlara engel olma ihtimali varsa entübasyon girişimleri spontan dolaşımın geri dönmesine kadar ertelenebilir.
Resüsitasyon boyunca 10 lt/dk verilen oksijen desteği spontan dolaşımın geri dönmesinden sonra SpO2 %94-98 olacak şekilde titre edilmelidir. Spontan dolaşımın geri dönmesinden sonraki ilk saatte karşılaşılan hiperoksinin miyokard hasarını arttırdığı ve kötü nörolojik bulguları doğurduğu kanıtlanmıştır.
İleri havayolu açma endikasyonları;
• Yetersiz oksijenizasyon (maske veya nazal yolla ilave oksijen verilmesine rağmen düşük arteriyel PO2)
• Yetersiz ventilasyon (yüksek arteriyel PCO2)
• Ciddi sekresyon artışı varlığı ve alt solunum yollarına ait patolojiler (pnömoni, boğulma, organik fosfor zehirlenmesi, akciğer ödemi vb.)
• Kardiyak arrest
• Genel anestezi
• Glasgow Koma Skalası 8 ve altında olan hastalar (travma hastalarında 10 ve altında)
• Derin koma gibi havayolu koruyucu refleksleri kaybolmuş hastalar
• Hava yollarında yabancı cisim
• Larinks ödemi
• Solunum yollarını etkileyen ciddi yüz ve kafa yaralanmalarıdır.
Bu durumlarda kullanılacak ileri havayolu açma yöntemleri:
1. Endotrakeal Entübasyon (orotrakeal veya nazotrakeal) (Nazotrakeal entübasyon sahada rutin olarak uygulanmamaktadır)
2. Supraglottik Havayolu Araçları Uygulamaları
3. Krikotirotomi
1. Endotrakeal Entübasyon
Endotrakeal entübasyon havayolu güvenliğini en üst düzeyde sağlar. Gastrik içeriğin aspirasyonuna engel olma özelliği de vardır. Servikal travma şüphesi olmayan kişilerde, hastanın ağız- farinks-larinks hattının düzleşmesini sağlamak amacıyla boyun hafif fleksiyona, başı ekstansiyona getirildikten sonra laringoskop yardımıyla vokal kordları görerek entübasyon yapılır.
Endotrakeal entübasyonda gerekli malzemeler:
Entübasyon işlemine başlamadan önce kullanılan araç ve gereçlerin hazır ve çalışır durumda olduğu kontrol edilmelidir. Endotrakeal entübasyon uygulamasında bulundurulması gerekli malzemeler şunlardır:
• Laringoskop gövdesi (kısa ve uzun) ve bleydleri (Macintosh ve Miller)
• Endotrakeal tüpler
• Aspiratör, aspirasyon kateteri
• Kaf şişirmek için enjektör
• Stile
• Tespit malzemeleri, eldiven
• Balon-valf- maske sistemi
• Oksijen kaynağı
• Kayganlaştırıcı jel
• Magill pens
• Eldiven
• Doğrulayıcı cihazlar (steteskop, kapnometre)
• İlaçlar (anestezik ve acil)
Laringoskop; bir gövde, bıçak (blade/bleyd) ve piller olmak üzere 3 kısımdan oluşur. Piller gövde kısmının altına yerleştirilir. Bleyd uçlarına göre çeşitli laringoskoplar vardır. Bleyd kısmı tam oturduğunda klik sesi duyulur.
Laringoskop mutlaka sol elle tutulur. Bunun nedeni, bleydin sağdan entübasyona izin verecek şekilde tasarlanmış olmasıdır.
Endotrakeal Tüpler:
Endotrakeal tüplerin balonlu (cuff-kaflı) ve balonsuz (kafsız) olmak üzere iki farklı tipi vardır. Entübasyon yapılacak kişiye uygun boyutta tüp kullanılmalıdır. Erişkin entübasyonunda kaflı tüpler kullanılır.
• Yetişkin kadın hastalar için 7,0-8,0 mm kaflı
• Yetişkin erkek hastalar için 7,5-8,5 mm kaflı tüpler kullanılır.
Entübasyon işlemi sırasında endotrakeal tüp için hesaplanan iç çaptan 0,5 mm daha büyük ve 0,5 mm daha küçük tüpler de yedek olarak hazır bulundurulmalıdır. Stile (kılavuz), trakeal tüpün yerleştirilmesine yardımcı olan plastik kaplı, şekil verilebilen, sert bir teldir. Özellikle yumuşak tüplerde, tüpe belirli bir sertlik sağlayarak kolay ilerletilmesine yardımcı olur. Stile,
tüpün içine distal ucundan 1 cm kısa olacak şekilde yerleştirilir. Tüpün uç kısmından dışarıya taşacak olursa havayollarında doku hasarına neden olabilir. Stilenin dışarıda kalan proksimal ucu, kontrolü kolaylaştırmak ve doku hasarını önlemek için kıvrılır.
Tüpün toplam ilerleme mesafesi yaklaşık olarak (kesici dişlerden ölçülerek) kadınlarda 21 cm, erkeklerde 23 cm dir.
Endotrakeal entübasyon uygulaması:
• Endotrakeal entübasyon için gerekli araçlar uygulamaya hazır hale getirilir.
• Seçilen tüpün kafı, içine hava çekilmiş bir enjektör ile şişirilerek hava kaçağı olup olmadığı kontrol edilir, daha sonra kaf tekrar boşaltılır. Ağız-farinks-larinks hattının düzleşmesini sağlamak amacıyla boyun hafif fleksiyon, baş ekstansiyon (koklama-sniffing poziyonu) pozisyonuna getirilir.
• Hastaya en az 30 saniye, zaman varsa 2-3 dk Balon –Valf-Maske ile %100 O2 verilir (preoksijenasyon). Böylece entübasyon işlemi sırasındaki hipoksiye karşı önlem alınmış olur. Bu işlemler kardiyopulmoner resüsitasyona ara verilmeden ve resüsitasyonu aksatmayacak şekilde uygulanmalıdır.
• Ağız ve farinks gerekiyorsa aspire edilir,
• Laringoskopun gövdesi sol ele alınır,
• Hastanın ağzı mümkün olduğu kadar geniş bir şekilde açılır. Laringoskopun bleydi, dilin sağından yerleştirilerek, tonsiller fossada yumuşak damağın sonunun farinks lateral duvarı ile karşılaştığı yere kadar ilerletilir. Bleyd sola doğru getirilerek dil orta hatta doğru basılır. Görüş alanı hastanın ağzının arka kısmından dil köküne olacak şekilde değiştirilir ve dil kökü görülür. Epiglottisin yuvarlak tepesi görülene kadar yavaşca laringoskop bleydi dil kökü üzerinde ilerletilir. Bleydin ucu vallekulaya yerleştirilir ve laringoskopun sapı hastanın aksiyel hattı ile yaklaşık 45 derece açı yapacak şekilde yukarıya doğru kaldırılır. Vokal kordlar görülür.
• Uygun endotrakeal tüp sağ elde açıklığı dış yana bakacak şekilde sağ yandan trakeaya yerleştirilir, vokal kordlar önüne gelindiğinde açıklığı yukarı bakacak şekilde döndürülür ve tüpün kaf kısmı vokal kordları geçinceye kadar ilerletilir (Resim 14). Sağ elle tüp sabit tutularak laringoskop bleydi ağızdan çıkarılır).
• Kılavuz tel tüp içerisinden tüpü yerinden oynatılmamasına dikkat ederek çıkarılır (Resim 15). Kaf uygun miktarda hava ile şişirilir (Resim 16). Kesici dişlerin hizasında tüp seviyesi belirlenir.
Balon-Valf sistemi ile ventilasyon yapılır. Bilateral göğüs ekspansiyonunun izlenmesi, mideden ses gelmemesi, akciğer alanlarının bilateral oskültasyonunda solunum seslerinin eşit ve yeterli duyulması, tüpte ekspirasyon sırasında buğu olması ile entübasyon doğrulanır. Bu doğrulama yöntemleri sübjektif yöntemlerdir. Kapnograf ile endtidal karbondioksit ölçümü tüpün trakeada olduğunun kesin göstergesidir. Doğrulama kapnograf ile yapılmalıdır. Endtidal karbondioksit ölçümü hasta 6 kez solutulduktan sonra yapılmalıdır. Tüpün yerleşiminin doğrulanması ve sürekli izlenmesi için, resüsitasyon kalitesinin ve spontan dolaşımın geri dönüşünün erken teşhisinde dalga formlu kapnograf uygulaması önerilmektedir.
• Her şey uygunsa tüp sabitlenir.
• Unutulmaması gereken, entübasyon girişimi 30 saniyeden uzun olmamalıdır.
• Kardiyak arrest olgusunda entübasyon girişimi sırasında göğüs kompresyonlarına ara verilmemelidir (sadece vokal kordları gecerken ara verilir).
• Eğer uygulama başarısızsa 2dk balon valf maske ile hastanın ventilasyonu sağlanmalıdır. Bu işlemler resüsitasyonu aksatmayacak ve ara verdirmeyecek şekilde yapılmalıdır. En fazla 3 kez entübasyon denemesi yapılmalıdır. Bu denemeler başarısız ise diğer yöntemlere (Supraglottik havayolu araçları)
başvurulmalıdır.
• Havayolu güvenliği sağlandıktan sonra hasta ortalama 10/dk soluk , 6-8 ml/kg tidalvolüm olacak şekilde ventile edilmelidir.
Entübasyon esnasında vokal kordları daha iyi görebilmek ve tok hastada aspirasyon riskini azaltmak amacıyla bazı manevralar uygulanabilir. Bunlar:
Sellick Manevrası (Krikoid Bası): Krikoid basısı, trakeayı arkaya doğru itmek ve özefagusu servikal vertebralara dayayarak sıkıştırmak için krikoid kartilajına dışarıdan basınç uygulama tekniğidir. Balon- Valf-Maske ile yapılan ventilasyon ve entübasyon çabası sırasında uygulanan krikoid basısı mide şişmesini (özefagus yoluyla mideye hava girişini) önleyebilir, regürjitasyon ve aspirasyon riskini azaltabilir fakat aynı zamanda solunumu da engelleyebilir. Kardiyak arrestlerde krikoid basının rutin uygulamasından kaçınılmalıdır. Yüksek havayolu basınçlarına ve havayolunun tamamen kapanmasına neden olabilir.
BURP Manevrası: (Back, Up, Rightward, Pressure) (geri, yukarı, sağa, bası) Tiroid ve krikoid kıkırdaklara arkaya ve yukarı doğru ve sağa doğru bastırmak suretiyle uygulanır (Şekil 5).
Vokal kordların görülmesini kolaylaştırabilir. Sellick manevrası ile birleştirilip çok fazla basınç uygulanması sakıncalıdır, görüş engellenebilir (12). Bu manevralar, rutin olarak uygulanmamalı ancak gerektiğinde uygulanırken hastanın servikal stablizasyonuna herzaman dikkat edilmelidir.
Endotrakeal entübasyon sırasında veya sonrasında görülebilecek komplikasyonlar;
• Ağzın mukozal irritasyonu ve ülserasyon
• Özefagus ya da sağ ana bronşun kazayla entübe edilmesi
• Bronkospazm, laringospazm
• Nervus vagusun stimüle edilmesi ile kardiyak aritmi görülmesi
• Aspirasyon pnömonisi
• Kırık ya da kayıp dişler
• Dil felci
• Vokal kord felci
• Trakeada doku nekrozu ya da stenozu
• Tüp doğru sabitlenmediyse hastanın kendi kendine ekstübasyonu söz konusu olabilir.
Not: Nazotrakeal Entübasyon sahada rutin olarak uygulanmadığından konu içinde anlatılmamıştır.
ADIM 7
Endotrakeal entübasyon yapılamadığı durumlarda sağlık personeli supraglottik havayolu araçlarına başvurmalıdır.
Endotrakeal entübasyonun gerçekleştirilemediği durumlarda sağlık personeli supraglottik havayolu malzemelerinin kullanımına hazır olmalıdır.
Bazı durumlarda endotrakeal entübasyonun uygulanması zor olabilir. Hastane öncesi zor entübasyonla çok sık karşılaşılır. Bu hastalarla karşılaşıldığında sağlık personeli entübasyonun başarılı olamayabileceğini bilmeli ve gerekirse supraglottik havayolu açma araçlarının kullanılabileceğini önceden planlayarak malzeme hazırlığı yapmalıdır.
Zor entübasyon olasılığı yüksek olan durumlar:
1. Obez hasta
2. Havayolunu da içeren travmalar (maksillofasiyal travmalar, laringeal, trakeal veya servikal travmalar gibi)
3. Anatomik zorluklar (kısa-kalın boyun, küçük çene, ileri çıkık ön dişler, büyük dil, ağız açılmasında kısıtlılık, servikal vertebralarda hareket kısıtlılığı, büyük guatr)
4. Yabancı cisim varlığı (kan, kusmuk gibi içerikler de laringoskop ile görüşü bozup entübasyonu güçleştirebilir)
5. Konjenital anomaliler (Down sendromu gibi)
6. Tümörler (larinks tümörü ya da dış kompresyon yapan tümörler)
7. Gebe hastalar
8. Diyabetik hastalar
9. Büyük guatrı olan hastalar
10. Havayoluna ait enfektif ve dejeneratif durumlar durumlar (peri tonsiller abse, epiglottit, enfeksiyöz mononükleoz, krup, yüz ve boyunda fibrozis (yanık, radyoterapi), sistemik hastalıklar (sistemik lupus eritematozis), cerrahiye bağlı deformiteler şeklinde sayılabilir.
Hastanın zor entübasyon olasılığı yüksek vaka olduğuna karar vermek için bazı testler yapılabilir. LEMON skoru ile sahada pratik bir değerlendirme yapılabildiği gibi Mallampati testi, Cormack ve Lehane değerlendirmesi gibi skalalar da kullanılabilir.
LEMON SKORU
Lemon skoru, zor entübasyon olgusunu değerlendirmek için faydalı bir uygulamadır. Özellikle L (lookdış bakı) hastayla karşılaşıldığı anda değerlendirilebilir. 3-3-2 kuralı ise entübasyon uygulamasının yanısıra havayoluna yapılabilecek diğer müdahalelerde zorluk yaşanıp yaşanmayacağını belirlemek adına da yardımcı olur. Örn: Ağız açıklığının kısıtlı olması supraglottik havayolu araçlarının uygulamasında da zorluk yaşanmasına neden olabilir. 3-3-2 kuralında kesici dişler arası mesafenin 3 parmaktan az, hyoid-mental mesafenin 3 parmaktan az, tiroid-hyoid arası mesafenin 2 parmaktan az olması entübasyonda zorluk yaşanabileceğini belirtir (Resim 17). Acil şartlarda bilinci kapalı hastada mallampati değerlendirmesini yapmak zor olduğu için bu değerlendirme sıklıkla LE-ON olarak yapılmaktadır.
LARİNGOSKOPİK DEĞERLENDIRME
(CORMACK VE LEHANE’E GÖRE):
Direkt laringoskopik görünümdür.
I.derece- Glottisin tamamı görünüyor
II.derece- Glottis kısmen görünüyor
III.derece- Sadece epiglot görünüyor
IV.derece- Epiglot görünmüyor
Bu değerlendirme yöntemi laringoskopi esnasında yapılır. Sağlık personeli entübasyon planladıktan sonra işlem sırasında bu değerlendirmeyi yapabilir. Eğer 3. ve 4. derecede olduğu düşünülüyorsa stile gibi entübasyona yardımcı aletlerin ya da entübasyon manevralarının kullanılması tercih edilebilir. Aynı zamanda değerlendirme sırasında entübasyon işleminden vazgeçilip hızlıca supraglottik havayolu açma araçlarının kullanılması tercih edilebilir.
MALLAMPATİ SINIFLAMASI
Mallampati sınıflaması sahada kullanılması çok pratik olmamakla beraber; şuuru açık ancak transfer esnasında entübasyona ihitiyaç duyabilecek hastalarda (örneğin KOAH, miyokard enfarktüsü, inme şüphesi gibi) hasta stabilize edildikten sonra değerlendirilmesi uygun olacak bir sınıflamadır. Bu sınıflama, dilin büyüklüğü ve kapladığı yeri temel alır. Dik oturan ve karşıya bakan bir hastada ağız açtırılarak yapılır (Şekil 7) (13). Mallampati Sınıflamasına göre III ve IV. Sınıf olduğu düşünülüyorsa stile gibi entubasyona yardımcı aletlerin ya da entubasyon manevralarının kullanılması tercih edilebilir.
• Sınıf I: Uvula, yumuşak damak, tonsil yatağı, ön ve arka plikalar rahatlıkla görülebilir.
• Sınıf II: Uvula ve yumuşak damak görülebilir.
• Sınıf III: Yumuşak damak ve uvula tabanı görülebilir.
• Sınıf IV: Uvula dil kökü tarafından tamamen kapatılmış ve farinks duvarı görülemez.
Sağlık personeli bu değerlendirme skalalarını kullanarak hastanın entübasyonu aşamasında karşılaşılaşabileceği zorluk derecesini belirleyebilir. Buna göre riskli durumlarda supraglottik havayolu araçlarını tercih etme kararı verilebilir. Ancak bu değerlendirme süreci olabildiğince kısa süre içinde yapılmalıdır.
Bir olguda en fazla 3 kez entübasyon denenmelidir. Her bir deneme süresi 30 sn yi geçmemelidir. İkinci denemeden sonra el değiştirmek (diğer tecrübeli personelin entübasyon uygulamasını istemek) , daha küçük tüp ya da daha büyük bleyd kullanmak entübasyonda yardımcı olabilir. Bunlara rağmen başarı sağlanamıyorsa daha fazla zorlamamak ve supraglottik havayolu araçlarına başvurmak gereklidir.
Bilinçsiz hastada havayolu güvenliğini sağlamada altın standart endotrakeal entübasyon olsa da endotrakeal entübasyonun uygulanamayacağı durumlarda (uygulayıcının deneyimsizliği, hasta ile ilgili nedenler) ilk tercih olarak supraglottik havayolu araçları seçilmelidir. Hastanın ventilasyonunun ve oksijenasyonunun sürdürülmesi çok önemli olduğundan bu tercihin yapılması için vakit kaybedilmemelidir. Supraglottik havayolu araçları ile ilgili en önemli çekinceler gastrik regurjitasyon, aspirasyonu engelleyememesi ve yüksek basınçlarla solutmaya olanak sağlayamamasıdır. Ancak günümüzde kullanımda olan ve ikinci kuşak supraglottik havayolu araçları olarak adlandırılan modellerde mide sondası yerleştirilmesine olanak sağlayan ve glottis üstüne daha iyi oturan özellikler bulunmaktadır.
Supraglottik havayolu araçlarının uygulanmasının endotrakeal tüpün yerleştirilmesinden çok daha kolay olduğu ve genellikle kardiyopulmoner resüsitasyon esnasında gögüs kompresyonlarına ara verilmeden yerleştirilebilir oldukları bilinmektedir.
2. Supraglottik Havayolu Araçları Uygulamaları
Supraglottik havayolu araçları içinde en eski ve en yaygın olarak kullanılan araç Laringeal Maske’dir (LMA).
Laringeal Maske: Günümüzde acil koşullarda kullanıma en uygun olanlar tek kullanımlık LMA’ler (LMA unique) ve içinden mide sondası geçirilmesine olanak sağlayan kanalı bulunan, orofaringeal ve laringeal anatomiye daha uygun olarak şekillendirilmiş olup ayrıca tek kullanımlık olan supreme laringeal maskedir.
Kontrendikasyonlar:
Kontrendikasyonlar arasında giriş yapılamayacak kadar yetersiz bir ağız açıklığı olan hastalar, akut intestinal tıkanıklık veya ileus gibi masif reflü riski altında olan ve fazla yemek yedikten kısa süre sonra yaralanmış olan hastalar, intakt öğürme refleksiyle yanıt veren hastalar ve kostik madde yutmuş olan hastalar sayılabilir.
Laringeal maskeler kullanılacak kişilerin vücut ağırlıklarına göre seçilmek üzere değişik boylarda ve kafları da boya göre üretici firmanın önerdiği volümlerde hava ile şişirilecek şekilde üretilmiştir. Laringeal maskeler kafları tam indirildikten sonra arka yüzeyine suda erir, yağlı olmayan kaydırıcı jel sürülerek yerleştirilmeli ve sonra kaf şişirilmelidir; kıvrılmayı önlemek için kafı şişik halde yerleştirilmemelidir. Laringeal maske yerleştirilmeden önce havayolundaki sekresyon, kan, kusmuk varsa temizlenmeli ve yeterli oksijenizasyon sağlanmalıdır.
Laringeal maske yerleştirilirken hastanın travması yoksa başa hafif ekstansiyon (koklama) pozisyonu verilir. Laringeal maske, açıklığı dile dönük olacak şekilde, tüp ve maskenin birleşim yerine yerleştirilen işaret parmağı rehberliği ile hastanın sert damağına doğru bastırılarak ilerletilir. Laringofarinkse doğru direnç hissedilene kadar itilir (Resim18). Laringeal maske larinks girişine oturduğunda maskenin balonu üzerinde yazan miktar kadar şişirilmelidir. Şişirme sırasında tüpte 1-2 cm kadar dışa doğru bir kayma normaldir.
Laringeal maskeye Balon-Valf-Maske bağlanıp, havalandırılarak hastanın akciğerlerinin yeterince havalandığı gözlemlenir ve dinlenir. Son olarak ağız dışında kalan tüp kısmı orta hatta kalacak şekilde tespit edilir (tüpün dışarıda kalan kısmında orta hattı gösteren siyah çizgi kesici dişlere yakın ve orta hatta olmalıdır. Aksi takdirde maske açıklığı yana dönmüş ve larinks açıklığını tam kapatmıyor demektir).
Laringeal maske çeşitlerine örnekler (Resim 19-20-21):
- LMA (Laryngeal Mask Airway) klasik, standart ve orijinal laringeal maskedir.
- LMA unique, tek kullanımlık disposible tipidir.
- LMA Fastrach, entübasyon laringeal maskesi olarak adlandırılır; insan anatomisini taklit eden eğime ve metal bir tutacağa sahiptir. 3, 4 ve 5 numarası vardır. Zor havayolu olan hastalarda entübasyona imkan verir, içine 8.0 mm kaflı tüp yerleştirilebilir, küçük boyları için ise 7.0 mm kaflı tüpü mevcuttur. LMA- endotrakeal tüpü, düz, silikon, kaflı, spiralli bir tüptür ve özellikle LMA fastrach için geliştirilmiştir Fastrach içinden yerleştirildikten sonra, laringeal maske kafı indirilerek laringeal maske’nin çıkartılmasını mümkün kılacak şekilde uzun olarak üretilmiştir.
- LMA Proseal, hastalarda gastrik tüp yerleştirilmesine imkan veren bir drenaj lümenine sahiptir.
- LMA Supreme, LMA fastrach ile LMA-proseal arasında bir modeldir, tek kullanımlıktır, mide sondası geçirilebilecek bir kanalı vardır, eğimli olması daha kolay yerleştirilebilmesini sağlar
- LMA Flexible, telle desteklenmiş, fleksibl havayoludur; çok kullanımlık ve tek kullanımlık tipleri üretilmektedir.
- LMA Ctrach, entübasyon sırasında ventilasyonu sağlar; ucuna yerleştirilmiş fiberoptik ve proksimaldeki ekran sayesinde larinks ve vokal kordları görerek tüpün ilerletilmesine imkan verir. LMA Fastrach gibi, LMA Ctrach da gerekli görüldüğünde trakeal entübasyona imkan verir.
Laringeal Tüp: Laringeal tüp veya king laringeal tüp (Resim 22), tek lümenli, düşük ve yüksek basınçlı iki kafı (faringeal ve özefageal) olan ve basınç kontrolü için tek bir balona sahip silikon bir tüptür. Proksimal kaf hipofarinkste, distal kaf ise üst özofagustadır. Kaflar arasında, yanda, ventilasyona olanak sağlayan üç adet çıkış deliği bulunur. Bazı tiplerinde gastrik tüpün yerleştirilmesine izin veren ikinci bir özefagial lümen mevcuttur. Hastane öncesi kardiyak arrestte, hemşireler ve paramedikler tarafından başarılı kullanımlarını gösteren çeşitli gözlemsel çalışmalar vardır.
I-Gel: Laringeal ve faringeal anatomik yapılara bası yapmayacak şekilde oturmak üzere tasarlanmış kafsız bir gereçtir. Jel benzeri yapısı nedeniyle vücut ısısında anatomiye daha uyumlu hale gelerek larinksin üstüne tam oturmaktadır. Kafı olmadığı için, acil durumlarda kafın şişirilmesi için zaman kaybedilmemektedir (Resim 23). Midenin aspirasyonunu sağlayan ek bir lümene sahiptir. İçinden 6, 7 ve 8 mm entübasyon tüpünün geçirilmesine izin veren 3, 4 ve 5 numarası üretilmektedir. I-Gel yerleştirmenin kolaylığı ve uygun basınç kaçağı, trakeal entübasyonda tecrübesiz olanlar için resüsitasyon sırasında kullanılmasını cazip hale getirmiştir.
Entübasyon aşamasında yaşanan zorluklar gibi supraglottik havayolu araçlarının uygulanması sırasında da sıkıntılar yaşanabilir. Bu faktörler RODS Kısaltması ile tanımlanmaktadır.
RODS
R (restricted mouth opening ): Ağız açıklığında kısıtlılık
O (obstrüksiyon): Üst havayolu obstrüksiyonu
D (distorted): Biçimsiz havayolu (anjioödem, boyunda deformite gibi)
S (stiff lungs): Ventilasyona dirençli akciğerler ve toraks
Bu durumlarda kurtarıcı havayolu uygulamaları da yeterli olmayabilir ve cerrahi yöntemlere başvurmak gerekebilir.
ADIM 8
Tüm bu girişimlere rağmen hastanın ventilasyonu sağlanamıyorsa KRİKOTİROTOMİ denenir.
3. Krikotirotomi
Şiddetli yüz travmalı, ödem veya yabancı cisme bağlı larinks tıkanması olan hastalarda hastanın Balon- Valf-Maske ile ventile edilmesi veya endotrakeal tüp ya da başka bir havayolu aracının uygulanması mümkün olmayabilir. Bu durumlarda bir iğne aracılığı ile oksijen vermek veya cerrahi krikotirotomi hayat kurtarıcı olabilir. Trakeostomi, fazla zaman aldığı, tehlikeli ve oldukça fazla cerrahi beceri ve ekipman gerektirdiği için acil durumlarda kontrendikedir.
Krikotirotomi, cilt üzerinden krikotiroid membranı geçerek yapılan, hastaya acil havayolu sağlayan bir girişimdir. İğne, perkütan ve cerrahi olmak üzere çeşitli krikotirotomi yöntemleri ve bunlara uygun piyasada satılan setler mevcuttur. İğne krikotirotomi, kateter yardımı ile yapılır. Cerrahi krikotirotomi ise krikotiroid membran üzerinden yapılan insizyon sonrası endotrakeal tüpün yerleştirilmesi olarak tanımlanır.
Cerrahi krikotirotomi, yarı elektif entübasyon veya trakeostomi gerçekleştirilinceye kadar hastanın akciğerlerinin ventile edilmesini sağlayan bir havayolu olarak işlev görür. İğne krikotirotomi çok daha geçici bir uygulamadır, sadece kısa süreli oksijenasyon sağlar. Geniş lümenli kıvrılmayan bir kanül, yüksek basınçlı bir oksijen kaynağı gerektirir. Barotravma riski taşır (16) ve göğüs travmalı hastalarda özellikle etkisizdir. Kanülün kıvrılması ile başarısız olma riski vardır ve hasta naklinde kullanım için uygun değildir. En kısa sürede güvenli bir alternatif havayolu sağlanmalıdır. İşlem için geniş çaplı bir kanül ve 7.0 mm boyutunda endotrakeal entübasyon tüpü gerekir. Hastanın krikotiroid membranı el ile hissedilir ve yeri
tespit edilir.
Kanülün ucuna 3ml lik enjektör takılır. Kanül deriye 90 derece açı ile olacak şekilde subkutan dokuda ilerletilir.
İğne üzerinde ilerleyen kanülden hafifçe aspire edilir ve hava aniden gelmeye başlayınca (havayoluna girildiği anlaşılır), 45 dereceye açı değiştirilir ve larinks içine iğne üzerinden kanül ilerletilir.
Kanülün içindeki iğne ve enjektör geri çekilir. İğneden 3 mm’lik enjektörü ayırdıktan sonra enjektörün pistonu çekilir; enjektörden çıkartılır ve boyundaki kanüle pistonsuz 3ml’lik enjektör takılır. 3 ml’lik enjektörün açık ucuna adaptör eklenir (7 mm endotrakeal tüp ucundaki Balon valf maskeye bağlantı yapılan adaptör parçası) veya 7 mm’lik endotrakeal tüpü boş enjektör içine iyice yerleştirildikten sonra tüpün kafı şişirilir.
Adaptöre oksijen kaynağını eklenir ve %100 oksijen ile ventilasyona başlanır. En küçük hareketlerle bile kanülün yeri değişebilir. Bu nedenle kanülün sabit kalmasına dikkat edilmelidir.
NAZOTRAKEAL ENTÜBASYON
Endotrakeal tüpün nazal yoldan trakea içine yerleştirilmesi ile sağlanan yapay havayolu açıklığına nazotrakeal entübasyon adı verilir. Nadiren gerekebilen bir uygulamadır. Artrit, masseter spazmı, temperomandibular eklem dislokasyonu, fasial travma, yakın zamanda geçirilmiş ağız içi operasyon gibi bazı özel durumlarda nazal entübasyon gerekebilir. Kör uygulama olarak veya laringoskop ve Magill forseps kullanılarak direkt görüntü altında gerçekleştirilir. Bu işlemde stile (guide) kullanılmaz. Ayrıca tüp içerisine flexible bronkoskop yerleştirilmesi ile tüpün ilerlemesi göz ile görülerek daha güvenli ve kolay bir nazotrakeal entübasyon uygulanabilir.
Nazotrakeal Entübasyon Uygulaması
• Epistaksisi azaltmak için topikal vazokonstrüktör anestetikler kullanılır.
• Oral entübasyon tüpünün 1-2 mm küçüğü hazırlanır.
• Tüp % 2’lik lidokainli jelle kaplanır.
• Öncelikle sağ burun deliğinden denenir.
• Direkt transoral veya translaringeal ajanlar uygulanabilir.
• Bir kişi hastanın başını stabilize eder.
• Uygulayıcı hastanın önünde ayakta durur.
• Tüpü bir eline alır, diğer elinin baş ve işaret parmaklarıyla larinksi sabitler.
• Tüp inspirasyonlarda yavaş rotasyonel hareketlerle ilerletilir.
• Tüp içinden solunum havası girip çıkmaya başladığında tam vokal kordlar üzerine gelinmiştir.
• Burun deliklerinden karinaya olan uzaklık erkeklerde ortalama 32 cm, bayanlarda 27-28 cm dir. Tüp buna göre yavaşça ilerletilir.
• Solunum havası tüpten girip çıkıyorsa ve hasta ses çıkaramıyor, konuşamıyorsa, orotrakeal entübasyondaki doğrulama yöntemleriyle kontrol edilir.
Direkt görüntü altında uygulama; tüp burundan orofarinkse kadar ilerletildikten sonra, laringoskop ile vokal kordlar açığa çıkarılarak, Magill forseps yardımı ile tüpün trakea içine sokularak ilerletilmesi şeklinde gerçekleştirilir.
Nazotrakeal entübasyonun avantajları;
• Uzun zamanda daha fazla konfor yaratır.
• Öğürme daha azdır.
• Salivasyon daha az, yutmak daha kolaydır.
• Ağız bakımı daha iyidir.
Nazotrakeal entübasyonun dezavantajları;
• Ağrı ve rahatsızlık oluşur.
• Epistaksis, sinüzit, otit gibi nazal ve paranazal komplikasyonları sıktır.
• Daha zor bir yöntemdir.
• Daha küçük lümenli tüp kullanılır. Bu da sekresyonların aspirasyonunu zorlaştırır, havayolu direncini ve solunum işini arttırır.
• Enfeksiyon riski vardır.
BEBEK VE ÇOCUKLARDA HAVAYOLU AÇIKLIĞI VE VENTİLASYONUN SAĞLANMASI
Bebek/çocuklarda kalp durmasının en önemli nedeni hipoksidir. Hipoksiye neden olabilecek solunumsal sorunların erken dönemde tanı ve tedavisi, bebek/çocukta kalp durmasının önlenmesi bakımından da çok önemlidir. Çünkü solunum yetmezliği sonucu gelişen kalp durmasında resüsitasyon sonrası prognoz oldukça kötüdür. Ancak solunum yetmezliği önlenebilir veya hızlı tedavi edilebilirse sekel kalmadan bebek/çocuğun hayatı kurtarılabilir.
Solunumsal sorunlar üst havayollarını (ağız, burun, farinks, larinks) veya alt havayollarını (trakea, bronşlar, akciğerler) etkileyebilir. Havayolunda tıkanıklıklar (dil, yabancı cisim vb), enfeksiyonlar (epiglottit, larenjit, bronşiolit, bronşit, pnomoniler vb), ventilasyon -perfüzyon bozuklukları (atelektazi, pulmoner emboli vb) veya solunum merkezini ilgilendiren sorunlar nedeniyle hipoksi gelişebilir.
Çocuklarda metabolizma hızı ve oksijen tüketimi erişkinden fazladır. Bu da apne durumunda veya alveoler ventilasyon yetersizliğinde erişkinden daha hızlı hipoksemi (arteriyel kanda taşınan oksijen miktarının az olması) veya hipoksi (dokuların oksijenlenmesinin yetersiz olması) gelişimine neden olur.
Çocuklarda solunumsal sorunların daha kolay ve hızlı tanınması, ayrıca acil durumlarda hızla müdahale edilebilmesi için havayolu anatomisinin erişkinden farkının iyi bilinmesi gerekir.
Kalp-solunum durması ve bazı ağır hastalık durumlarında oksijenin alınmasında ve kana geçişinde sorunlar olduğu için dokulara yeterli oksijen sunulamamaktadır. Bu nedenle arteriyel oksijen basıncı yeterli olsa bile şok, travma ve solunum yetmezliği durumlarında hastaya yüksek yoğunluklu oksijen verilmesi gerekmektedir.
Bilinci açık bebek/çocuklarda oksijen verilirken bebek/çocuk huzursuz edilmemelidir. Çünkü huzursuzluk ve ağlama, oksijen tüketimini ve dolayısıyla solunum sıkıntısını arttırmaktadır. Şartlar uygunsa çocuk güvendiği bir yakınının kucağında iken ve çocuğun uyum sağlayabildiği oksijen verme yöntemlerinden biriyle oksijen verilmelidir. Küçük havayollarındaki salgılar kuruyarak havayolu tıkanıklığına sebep olabileceğinden uygulama sırasında oksijen nemlendirilmelidir. Ayrıca özellikle küçük çocuklarda hipotermi gelişmesini önlemek için oksijen ısıtılarak verilmelidir.
Bilinci kapalı veya letarjik bebek/çocuklarda havayolunun açık olduğundan emin olunmalıdır. Ayrıca bu çocuklarda üst havayolu kan ve mukus varlığı açısından değerlendirilmeli, gerekirse temizlenmelidir.
Havayolu açık olsa bile bebek/çocuğun solunum sayısı, solunum sesleri ve göğüs hareketlerinde bir azalma veya durma söz konusuysa solunum derhal desteklenmelidir. Solunum yetmezliği olan çocuklar Balon- Valf -Maske ile solutulabilir. Kendi solunumu yetersiz olan çocuklarda Balon- Valf -Maske ile solunum desteği sağlanırken mevcut solunum çabasıyla uyumlu olunmalıdır. Eğer bu uyuma dikkat edilmez ise yeterli havalanma sağlanamaz ve havalanmayı daha da bozan öksürük, kusma, laringospazm, midenin havayla dolması gibi istenmeyen durumlar ortaya çıkabilir.
Bebek/çocuğun solunum çabası yeterli ancak oksijenlenmesi yetersiz ise, çeşitli yollarla oksijen uygulanabilir. Oksijen verme yöntemini seçerken çocuğun klinik durumu ve verilmesi hedeflenen oksijen yoğunluğu dikkate alınır.
Nazal kanül: Hastanın burun deliklerine yerleştirilen, iki açık ucu bulunan plastik, kauçuk gibi maddelerden yapılmış ince hortum sistemidir. Hafif olması, yeme içme, konuşma ve öksürmeyi engellememesi nedeniyle hastalar tarafından kolay tolere edilir. Düşük yoğunlukta oksijen gereksinimi olan çocuklar için önerilebilir.
Basit oksijen maskesi: Burun ve ağzı kapatan 6-10 L/dk akış hızında ve % 35-60’a kadar oksijen konsantrasyonları verebilen maskelerdir (Tablo 3).
Rezervuarlı yüz maskeleri (Parsiyel rebreathing/kısmi geri solunumlu maske, Nonrebreathing/geri solunumsuz maske): Hastayı % 60’ın üzerinde oksijen konsantrasyonu ile solutmak gerektiğinde, yüz maskesine bir rezervuar (600-1000 cc hacimli) eklenerek oksijen düzeyleri artırılabilir.
Rezervuarda inspirasyon gazını, ekspirasyon gazından ayıran tek yönlü bir kapak yoksa cihaz parsiyel rebreathing/kısmi geri solunumlu maske olarak adlandırılır. Bu maskeler hastanın ekspirasyon havasının bir kısmını tekrar inhale etmesine izin verir, % 80-85 konsantrasyonda oksijen uygulanabilir.
Oda havasının solunmasını engelleyen sadece rezervuardan solunuma izin veren tek yönlü bir kapak varlığında, nonrebreathing/geri solunumsuz maske olarak adlandırılır. Maske hastanın yüzüne sıkıca yerleştirildiğinde hastaya % 100’e ulaşan oksijen uygulanabilir.
BEBEK VE ÇOCUKLARDA TEMEL HAVAYOLU AÇMA YÖNTEMLERİ
Bilinci kapalı bebek/çocuklarda havayolu tıkanıklığının en sık sebebi dilin arkaya düşmesidir. Sırt üstü yatan çocukta oksiput çıkıntısı başın fleksiyonuna neden olarak havayolu tıkanıklığı riskini arttırır.
Havayolu açıklığını sağlamak için başa pozisyon vermeden önce özellikle baş boyun travması olup olmadığı değerlendirilmelidir. Travma yoksa “baş geri-çene yukarı, travma şüphesi varsa “çene itme” manevrasıyla havayolu açıklığı sağlanmalıdır.
1. Baş geri-çene yukarı manevrası; baş bir el ile hafif ekstansiyona getirilirken diğer elin iki parmağı kullanılarak çene yukarı doğru kaldırılır.
2. Çene itme manevrası; baş boyun sabit tutulurken her iki elin 2-3. parmaklarıyla alt çene, köşesinden yukarıya kaldırılır ve başparmaklar yardımıyla aşağıya doğru itilir.
HAVAYOLU AÇIKLIĞINI SÜRDÜRMEYE YARDIMCI MALZEMELER
1. Orofaringeal airway; havayolu açıklığını sürdürmek için kullanılan plastik bir malzemedir. Orofaringeal airwayin kavsi dili kavrayarak dilin arkasına kadar uzanır. Dilin geriye düşmesini önler.
Bilinci açık hastalarda öğürme refleksini uyararak kusmaya sebep olabileceğinden bilinci kapalı hastalarda kullanılır. Baş kısmı ağız köşesine yerleştirilen tüpün uç kısmının alt çenenin köşesine gelmesi boyutunun uygun olduğunu gösterir. Orofaringeal airwayin uygun boyutta olması önemlidir. Seçilen tüpün küçük olması durumunda, tüpün ucu dili arkaya doğru ittirerek havayolunun tıkanmasına sebep olabilir. Eğer seçilen tüp büyük ise tüpün uç kısmı bu sefer larinksi tıkayarak havayolunu kapatabilir ve travmaya neden olabilir.
Orofaringeal airway yerleştirilmeden önce bebek/çocuğun ağız içinde yabancı cisim olmadığından emin olunmalıdır. Bebeklerde ve 1-8 yaş arası çocuklarda orofaringeal airway yerleştirilirken dil aşağıya doğru bastırılmalı, airway konkavitesi aşağı doğru bakacak şekilde ağızdan içeri doğru itilerek yerleştirilmelidir. 8 yaşından büyük çocuklarda orofaringeal airway, erişkinde olduğu gibi konkavitesi yukarı doğru bakacak şekilde, sert ve yumuşak damağın birleşim yerine kadar ağız içinde ilerletildikten sonra 180 derece döndürülüp orofarinkste uzanabileceği yere kadar itilerek yerleştirilmelidir. Orofaringeal airway yerleştirildikten sonra baş ve çenenin pozisyonu havayolu açıklığını sürdürecek konumdayken sabitlenmelidir.
2. Nazofaringeal airway; plastik veya yumuşak kauçuktan yapılmış, burun ve farinks arasındaki mesafenin açıklığının sürdürülmesini sağlayan bir tüptür. Bilinci açık çocuklarda da kullanılabilir. Pıhtılaşma bozuklukları varlığında ve kafa tabanı kırıklarında kullanılmamalıdır. Uygun boyu, burun ucundan kulakta tragusa kadar olan mesafenin ölçülmesiyle bulunur. Nazofaringeal airwayin boyu uzun olursa, kusmaya, laringospazma, vagal uyarı ile bradikardiye, epiglot ve ses tellerinde travmaya neden olabilir. Nazofaringeal airway bulunamayan durumlarda yerine kafsız trakeal tüp kullanılabilir (Resim 4). Ancak trakeal tüp kullanılacak ise bağlantı yeri sıkıca tutturulup sabitlenmeli ve tüpün burun deliğinden içeri kaçması engellenmelidir. Nazofarengeal airway yerleştirilirken kayganlaştırıcı kullanılabilir. Ayrıca tüpün iç çapı dar olduğu için tüp sık sık aspirasyonla temizlenmelidir.
Havayolunun Aspirasyonla Temizlenmesi: Havayolu açıklığının sağlanması ve sürdürülebilmesi için orofarinks, nazofarinks veya trakeanın aspirasyon uygulanarak temizlenmesi de gerekebilir. Trakeal aspirasyon işlemi steril yöntemle yapılmalı ve işlem süresi 10 saniyeyi aşmamalıdır.
Bilinci kapalı bebek/çocuğun ağzında herhangi bir yabancı cisim olup olmadığı kontrol edilmelidir. Bebek/çocukta travma yoksa başın hafifçe yana çevrilmesi ağızdaki sekresyonların daha kolay temizlenmesine yardımcı olacaktır. Aspirasyon sırasında hipoksi oluşmaması için, aspirasyon öncesinde ve sonrasında yeterli oksijenizasyon sağlanmalıdır. Koyu salgıların temizlenmesini kolaylaştırmak için aspirasyon öncesinde 1-2
ml SF (serum fizyolojik) havayoluna verilebilir.
Sekresyonların temizlenebilmesi için 80-120 mmHg gücünde negatif basınç uygulanmalıdır. Daha yüksek değerlerdeki negatif basınç uygulaması travmaya neden olabilir. Yüksek basınç riskinden kaçınabilmek için basınç ayarlı aspiratörler kullanılmalıdır.
Aspirasyon işlemi sırasında oluşabilecek vagal uyarı sonucu bradikardi gelişebileceğinden kalp atım hızı takip edilmelidir. Aspirasyon kateterinin fazla ilerletilmesi karinanın uyarılmasına bağlı bradikardi gelişmesine ve trakeal mukozada hasara sebep olabilir. Bu sebeple kullanılan kateter, trakeal tüpün ucuna veya 1-2 cm aşağısına kadar ilerletilmelidir. Kateter, tüp içinden yeterli seviyeye kadar ilerletildikten sonra aspiratör cihazı çalıştırılmalı ve aspirasyon işleminin kateter çıkartılırken yapılmasına dikkat edilmelidir.
Solunum Yokluğu ya da Yetersizliğinde Balon-Valf-Maske İle Solutma
Kendiliğinden solunumu olmayan veya solunumu yetersiz olan bebek/çocuklarda mümkün olan en kısa zamanda solunum desteği sağlanmalıdır. Balon-Valf-Maske temel olarak yüz maskesi ve balondan oluşur.
• Yüz maskeleri; kauçuk, silikon veya plastikten yapılmış çeşitli boyutlarda maskelerdir. Uygulamada şeffaf olanlar tercih edilmelidir. Çünkü bebek/çocuğun kusmasının olup olmadığı ve dudak rengini izlemek kolay olur. Uygulama esnasında maske, bebek/çocuğun ağzını ve burnunu içine almalıdır. Maskenin burun kökü ile alt çene ucuna oturmasına ve özellikle gözlere bası yapmamasına(bası olursa vagal uyarı nedeniyle bradikardi meydana gelebilir) dikkat edilmelidir.
• Balon valf maske cihazları; Balonu kendi kendine şişenler veya oksijen akımıyla şişenler olmak üzere iki çeşittir. Kardiyopulmoner resüsitasyon uygulamaları sırasında balonu kendiliğinden şişen maskeler tercih edilmelidir. Bebek/çocukları solutmada kullanılacak cihazın balon hacmi en az 450-500 ml olmalıdır. Balon hacmi ne olursa olsun bebek/çocuğa uygulanacak hacim, göğüs kafesini yeterli düzeyde yükseltecek kadar olmalıdır. Yüksek hacimde ve basınçta yapılan uygulama, göğüs kafesi içindeki basıncın artmasına sebep olarak kalbe venöz dönüşü engeller. Sonuç olarak kalp debisi düşer. Bu durumda da koroner arter ve beyin kan akımı azalır. Yüksek basınç uygulaması ayrıca akciğerde hava kaçaklarına, midenin hava ile dolmasına ve hava ile dolan mide içeriğinin yukarıya hareketi sonucu kusmaya bağlı aspirasyonlara da yol açabilir. Kendiliğinden şişen balonlarla bebek/çocuklarda oksijen desteği olmadan oda havası ile (% 21 Oksijen) solutmak mümkündür. Dakikada 10 lt oksijen akım hızı ile hastaya % 30-80 yoğunlukta oksijen sağlanırken, balona hazne (rezervuar) eklenmesiyle oksijen yoğunluğu % 80-95‘e kadar çıkarılabilir. Kardiyopulmoner resüsitasyon sırasında kullanılan cihazların çoğunda basınca bağlı hasar gelişmesini önlemek için bir basınç salıverme kapağı mevcuttur.
Uygulamalar esnasında basınç 35-45 cmH2O değerini geçerse bu kapak açılarak hasar gelişmesini engeller. Yüksek basınç istenen durumlarda bu kapak kapatılarak devre dışı bırakılabilir.
Solutmada en etkili ve güvenilir yöntem trakeal tüpten yapılan solutma yöntemidir. Trakeal entübasyon gerçekleştirilemiyorsa Balon-Valf-Maske kullanılarak da yeterli oksijenlenme ve solutma sağlanabilir. Balon-Valf-Maske ile solutmanın, özellikle kısa süreli uygulamalarında trakeal tüp ile uygulanan solutma kadar etkin olduğu gösterilmiştir. Balon-Valf-Maske ile solutulurken havayolu açıklığı sağlanmalı ve sürdürülmelidir. Kullanılan maske yüze uygun olmalı ve yüze iyice yerleştirilmelidir. Balonun sıkılmasıyla göğüs kafesinin bir miktar genişleyerek yukarı kalkması, çocuğun etkin şekilde solutulduğunu gösterir.
Gereğinden fazla miktarda hava ile solutulmaktan kaçınmalıdır. Havayolu açıklığı ve maskenin yüze oturması C-E tekniği ile sağlanabilir.
C-E Tekniği:
- Boyun travması şüphesi yoksa baş ekstansiyona getirilir
- Uygun boyda maske seçilir
- Bir elin baş ve işaret parmakları “C” şekline getirilip maske kavranır
- Maske ağız ve burunu içine alacak şekilde gözlere bası yapmamasına dikkat edilerek bebek/çocuğun yüzüne yerleştirilir
- Elin diğer parmakları “E” şekline getirilip alt çene köşesinden ucuna doğru çene kemiğine yerleştirilir
- Alt çene yukarı öne doğru kaldırılarak dilin farinksin arka duvarını kapatması engellenir
- Havayolu tıkanıklıklarında veya akciğer kompliyansının azaldığı durumlarda iki kişi ile solutma daha etkili olmaktadır. İki kişilik uygulamada bir kişi her iki elini kullanarak başa uygun pozisyon verip havayolunu açarak maskeyi yüze yerleştirmeli, diğer kişi ise balonu sıkarak solunumu sağlamalıdır.
Solutma esnasında göğüs yeterince havalanmıyor ise sırasıyla;
• Başın pozisyonu kontrol edilir ve uygun pozisyona getirilir
• Maskenin yüze iyi oturup oturmadığı kontrol edilir, iyice yerleşmesi sağlanır
• Alt çene yukarı ve öne doğru itilerek havayolu açıklığı sağlanır
• Üst havayolunu tıkayan sekresyonlar varsa aspirasyonla temizlenir
• Balon-Valf-Maske cihazının sağlam olup olmadığı kontrol edilir
Balon-Valf-Maske ile solutma esnasında sıklıkla mide hava ile şişebilir. Bu da solunumun etkinliğini azaltır. Mide hava ile şişmişse mide havası nazogastrik sonda yerleştirilerek boşaltılmalıdır. Midenin hava ile şişmesini önlemek için balonla hava gereğinden yüksek basınç ve hızla verilmemelidir. Krikoid kıkırdak üzerine yapılan hafif bası özefagus girişinin sıkıştırılması sonucu mideye hava girişini ve trakeaya mide içeriğinin kaçma riskini azaltır.
BEBEK VE ÇOCUKLARDA İLERİ HAVAYOLU AÇMA YÖNTEMLERİ
1. Supraglottik Havayolu Araçları Uygulamaları
Supraglottik havayolu araçları önceleri anestezi uygulamaları için geliştirilmiş olsalar da günümüzde hastane öncesi acil tıp uygulamalarında da kullanımları yaygınlaşmaktadır. En bilinen supraglottik havayolu aracı laringeal maskedir (LMA). Ancak acil uygulamalarda özellikle mide sondası yerleştirme kanalı olan daha yeni supraglottik havayolu araçları tercih edilmelidir. Farklı üretici firmaların birçok modelinin pediyatrik boyutları da bulunmaktadır. Mide kanalı olan supraglottik havayolu araçlarına örnek olarak, laringeal maske proseal, laringeal maske supreme ve farklı yapılarda olan I-gel ve laringeal tüp sayılabilir.
Avrupa Resüsitasyon Konseyi’nin erişkin hastalar için ileri havayolu açıklığının sağlanması konusundaki önerisi çocuk hastalar için de geçerlidir. Buna göre endotrakeal entübasyon konusunda deneyimli olmayan kişiler öncelikle supraglottik havayolu araçlarını tercih etmelidirler. Acil durumlarda hangi supraglottik havayolu aracının daha üstün olduğu konusunda kesin kanıtlar olmamakla birlikte, biraz daha sert yapılı olan laringeal maske supreme ve I-gel daha başarılı gibi görünmektedir. Erişkinlerde laringeal tüp hastane
öncesi alanda yaygın olarak uygulanmakla birlikte, çocuklarda daha çok alışılmış olan laringeal maskeye yakın olan modeller (laringeal maske proseal, laringeal maske supreme) tercih edilmektedir.
Laringeal Maske Kullanımı:
Laringeal maske laringoskop kullanmadan havayolu açıklığını sağlayan, proksimal ucunda konnektör ile solunum devresine(balon–valf) bağlanabilen, distal ucunda elips şeklinde kafı bulunan, geniş delikli bir tüptür. Körlemesine hipofarinkse yerleştirilir. Bilinci açık ve öğürme refleksi olan çocuklarda kullanımı önerilmez.
Laringeal maske yerleştirilmeden önce kafı sönük olmalıdır. Arka yüzeyine bir kayganlaştırıcı sürülmesi laringeal maske yerleştirilmesini kolaylaştırır. Laringeal maske boyun travması bulunan ya da trakeal entübasyonun yapılamadığı durumlarda avantajlıdır, yüz travması olan çocuklarda veya üst solunum yolu yapısal bozukluklarından kaynaklanan solunum yetmezliklerinde de başarılı bir şekilde kullanılabilir. Trakeal entübasyon ile karşılaştırıldığında laringeal maske daha kısa sürede ve kolayca uygulanabilir.
Uygulamada başarısızlık olasılığı çok azdır (başarı oranı % 64-100). Ancak havayollarını sekresyonlar, kan ve mide içeriğinin aspirasyonundan tümüyle koruyamadığı için çocuk yakından izlenmelidir. Faringeal patolojisi bulunanlarda, midesi dolu kişilerde, yüksek havayolu basıncı uygulanması gereken ve akciğer kompliyansı azalmış olan hastalarda bu yöntem uygun değildir. Yerleştirilmesinde çeşitli yöntemler kullanılmaktadır.
En sık kullanılan yerleştirme yöntemi;
• Uygun boyutta laringeal maske seçilir.
• Laringeal maske yerleştirilmeden önce kafı söndürülür ve arka yüzeyine bir kaydırıcı sürülür.
• İşaret parmağın rehberliğinde, maskenin açıklığı dile dönük olarak sert damak ve orofarinksin arka duvarından kaydırılarak hipofarinkse yerleştirilir.
• Laringeal maske larinks girişine oturduğunda kafı şişirilir.
• Maskenin gövdesi endotrakeal tüpte olduğu gibi flaster veya sargı bezi ile tespit edilir.
• Vücut ağırlığına göre uygun laringeal maske boyutları ve kafının şişirilmesi için gerekli hava miktarı tabloda görülmektedir, ancak günümüzde kullanılan laringeal maskelerin üstünde üretici firmanın önerilerine göre farklılaşabilmektedir.
2. Endotrakeal Entübasyon
Endotrakeal entübasyon; laringoskop ile glottisin görülerek, trakeal tüpün trakea içine yerleştirilmesi işlemidir. Havayolunu açmanın ve solutmanın en etkili ve güvenilir yöntemi trakeal entübasyon yöntemidir. Çünkü bu yöntemle; mide şişmesi ve mide içeriğinin trakeaya aspirasyon riski en aza indirilir. Bu sayede havayolundaki sekresyonlar kolayca temizlenebilir. Ayrıca solunumla birlikte kalp masajı yapılırken solunumun etkinliği bozulmaz. Yine solutma süresi ve tepe basıncı kontrol edilebilir ve gerektiğinde havayoluna pozitif basınç uygulanabilir.
Solunum merkezinin baskılandığı, havayolunun işlevsel veya anatomik olarak tıkalı olduğu, solunum yetmezliğinin ortaya çıktığı ve yeterli gaz değişimini sağlayabilmek için yüksek basınçla solutma gerektiği durumlarda havayolu açıklığını sağlamak üzere öncelikle trakeal entübasyon tercih edilmelidir.
Endotrakeal entübasyonda kullanılacak endotrakeal tüp steril, tek kullanımlık, şeffaf olmalı ve tüpün üzerinde cm olarak uzunluk, ses tellerinden içeri doğru ne kadar ilerletileceğini gösteren işaretler ile radyo opak çizgi bulunmalıdır. Tüpün iç çapı her noktasında aynı olmalı, alt uca doğru daralmamalı ve alt uçta açıklığı yana bakan ikinci bir delik (murphy gözü) bulunmalıdır (sağ üst lob atelektazisi olasılığını azaltır). 8 yaş altındaki çocuklarda genellikle kafsız tüpler kullanılmakla birlikte yenidoğan hariç her yaşta kaflı tüpler de kullanılabilir.
Kaflı tüpler akciğer kompliyansı düşük, havayolu direnci yüksek ve glottisten büyük hava kaçağı olan çocuklarda tercih edilebilir; ancak kaf basıncının 20 cmH2O değerinin altında olmasına dikkat edilmelidir.
2 yaşından büyük çocuklarda tüpün üst dudak hizasından itibaren trakeada ne kadar ilerletileceğinin hesaplanması için 2 formül bulunur. Bunlar;
Laringoskop; sap, bıçak (bleyd), pil ve lambadan oluşmaktadır. Laringoskop bıçakları düz (miller) veya eğri şekilli olabilir. Tüm bıçak çeşitleri (çocuk ve erişkin için kullanılan) laringoskop sapına uyumludur. Bebek ve küçük çocuklarda larinksin yerleşimi yüksekte olduğu için düz bıçaklar tercih edilir.
Baş boyun travması olan olgularda endotrakeal entübasyon sırasında boyun mutlaka sabitlenmelidir. Uygun boyutta tüp, laringoskop bleydi, aspiratör, oksijen kaynağı, Balon-Valf-Maske cihazı ve gerekli olan diğer malzemeler önceden hazırlanmalıdır. Entübasyon işlemi sırasında trakeal tüp için hesaplanan iç çaptan 0,5 mm daha büyük ve 0,5 mm daha küçük tüpler de hazır bulundurulmalıdır.
Özellikle laringoskopun aydınlatmasına ve kaflı olan endotrakeal tüplerde tüpün kafının sağlam olup olmadığına bakılmalıdır. Endontrakeal entübasyon işlemi esnasında gelişebilecek hipoksi riskine karşı yüksek yoğunlukta oksijen verilerek önlem alınmalıdır. Gerekiyorsa entübasyon öncesinde Balon-Valf- Maske ile solunuma yardım edilmeli ve yaşamsal bulgular (kalp atım hızı, oksijen satürasyonu vb) sürekli izlenmelidir. İşlem sırasında vagal uyarı sonucu bradikardi gelişen çocuklara 0,02 mg/kg (toplamda en az 0,1 mg) dozunda atropin damar içi yoldan uygulanmalıdır. Atropin uygulanması entübasyon işlemine bağlı bradikardi ve asistoli gibi istenmeyen yan etkileri azaltabilir; ancak her entübasyon öncesi uygulanması gerekmez.
Endotrakeal entübasyon uygulaması;
Entübe edilecek çocukların baş ve boynuna verilen pozisyon çiçek koklama esnasında alınan pozisyona benzer. Akılda kalması açısından çiçek koklama pozisyonu uygun bir benzetmedir. Ağız yoluyla yapılan trakeal entübasyon (orotrakeal entübasyon) daha çabuk yapılabildiği için burun yoluyla yapılan entübasyona (nazotrakeal entübasyon) tercih edilir. İşlem sırasında laringoskop daima sol elle tutulmalıdır (sol elini kullananlar için özel yapım laringoskop değilse). Laringoskop bleydi ağza orta hattan sokularak dil köküne kadar ilerletilmelidir. Epiglot görünür hale geldiğinde laringoskop bıçağının ucu vallekula epiglottikaya yerleştirilir ve hafifçe yukarı kaldırılarak ses tellerinin görünmesi sağlanır.
Daha sonra endotrakeal tüp sağ el ile çocuğun ağzının sağ köşesinden içeriye, ses tellerinin arasından trakeaya yerleştirilir (Resim 7A). Tüp laringoskop bleydinin açıklığından içeriye itilmeye çalışılmamalıdır. Çünkü bu açıklık, işlemi yapan kişinin larinks ve ses tellerini görmesi içindir. Endotrakeal tüp trakeaya yerleştirilirken gözle izlenmeli ve tüpün ses telleri arasından geçtiği görülmelidir. Bazen entübasyon esnasında larinks girişinin daha iyi görülebilmesi için diğer kişinin trakeaya dıştan bası yapması gerekebilir. Eğer tüp kafsız ise ses telleri seviye işaretine kadar, kaflı ise kaf ses tellerini geçene kadar ilerletilir.
Endotrakeal entübasyon işlemi 30 sn içinde tamamlanmalıdır. Eğer entübasyon işlemi 30 sn’den fazla sürerse oksijen ihtiyacı artmış olan çocukta hipoksi gelişebilir. Endotrakeal entübasyon işlemi esnasında işlem 30 sn’yi geçmemiş olsa bile, çocukta solukluk, siyanoz, ağır hipoksi veya bradikardi gelişirse işlem derhal sonlandırılmalı ve hemen çocuk Balon-Valf-Maske yardımıyla oksijenlendirilmelidir. Entübasyon öncesinde Balon-Valf-Maske ile solutmaya iyi cevap alınamamış ve entübasyon o an için zorunluysa, şartlara göre değerlendirme yapılarak işleme ara verilir veya devam edilebilir.
Endotrakeal tüp trakeaya yerleştirildikten ve tüpün trakeada olduğu doğrulandıktan sonra çocuğun başı normal pozisyona getirilmelidir. Çocuğun başının fleksiyonu tüpün içeriye doğru ilerlemesine, ekstansiyonu ise tüpün dışarı çıkmasına neden olabilir. Bilinci kapalı bir çocuk entübe edilmişse ağızdan bir orofaringeal airway yerleştirilerek endotrakeal tüpü ısırarak havayolunu tıkaması engellenebilir. Trakeaya yerleştirilen endotrakeal tüp yüze flasterle tespit edilir ve üst dudak hizasına gelen uzunluk ölçümü kaydedilir.
CO2 İzlemi; solukla atılan CO2 renk değiştiren aletler veya sürekli CO2 ölçen cihazlar yardımıyla değerlendirilir. Bu yöntemler dolaşımı iyi ve yeterli olan çocuklarda güvenilirdir. CO2 atılımı entübasyon sonrası en az 6 kez solunum yaptırıldıktan sonra değerlendirilmelidir. Eğer çocuğun dolaşımı yeterli değilse, CO2 akciğerlere taşınamaz ve solukla da atılamaz. Bu durumda tüp uygun yerde ve konumda bile olsa CO2 saptanamayabilir. Tüpte CO2 tespit edilmesi tüpün havayolu içinde olduğunu gösterir ama uygun yerde olduğunu garanti etmez. Tüp sağ ana bronşa girmiş olsa bile CO2 çıkışı olur. Bu nedenle bulgular
diğer doğrulama yöntemleri ile birlikte değerlendirilmelidir. CO2 renk değiştiren aletlerle (kolorimetrik kapnometre) ölçülüyorsa; alet normal koşullarda mor renkli olup CO2 varlığında önce kahverengiye sonra da sarıya dönecek şekilde tasarlanmıştır. Bu yöntemle CO2 izlemi için entübasyon sonrası tüp ucuna CO2 algılayan alet takılmalı, dolaşımı iyi olan çocuğa balon maske ile 6 kez solunum yaptırdıktan sonra aletin rengi değerlendirilmelidir.
Entübe edilmiş bir çocukta yeterli solutma ve/veya oksijenlenmenin sağlanamaması durumunda akla gelmesi gerekenler.
Entübe edilmiş bir çocuğun genel durumunun aniden bozulması halinde çocuğun hayatını tehdit eden birçok olay meydana gelmiş olabilir.
3. Krikotirotomi
Bazen çocuğu Balon-Valf-Maske, endotrakeal entübasyon ya da başka bir alternatif havayolu gereci ile ventile etmek güç olabilir. Bu durum şiddetli yüz travması, larengeal ödem veya yabancı cisme bağlı mekanik larinks tıkanması olan hastalarda görülür. Böyle bir durumda tıkanmanın alt seviyesinden havayolu açmak gerekir. Trakeostomi fazla zaman aldığı, oldukça fazla cerrahi beceri ve ekipman gerektirdiğinden acil durumlarda uygulanması zordur. Bu durumda bir iğne veya kanül ile trakeaya girilerek (iğne ile krikotirotomi) oksijenlenme ve solunumun sağlanması mümkün olabilir. İğne ile krikotirotomi işlemiyle
oksijenlenme genellikle başarıyla sağlanabilirken solutma işlemi yetersiz kalabilir. Küçük çaplı kanülden oksijenli hava basınçla verilebilir; ancak ekspiryum pasif olduğundan havanın geri çıkışı zor olabilir. Bu nedenle çok küçük hacimlerde ve hızlı solutma önerilmektedir.
Krikotirotomi uygulaması;
• Çocuğun omuzlarının altına bir havlu koyularak baş iyice geriye itilir böylece larinks öne doğru gelir
• Tiroid ile krikoid kıkırdak arasında yer alan boşluk bir parmakla hissedilir, burada krikotiroid zar bulunmaktadır.
• Ucuna kanül takılmış bir enjektör ile trakeaya girilir, krikoid zarda damarsal yapı çok az olduğundan kanama ihtimali azdır.
• Trakeaya girilirken enjektörün pistonu çekilerek hava geldiği gözlenmelidir; trakeaya girdikten sonra iğne kanülden çekilerek ucuna trakeal tüp bağlantısı takılır.
• Trakeal tüp bağlantısı ucundan balon-maske ile solunuma yardım edilir.