Acil Tıp Akademisi - Acil Olgu Yönetimi

ACİL OLGU YÖNETİMİ

Yöntemi olan topal, yöntemsiz olandan daha çabuk ilerler. Francis Bacon

ACİL OLGU YÖNETİMİ NEDİR?

•Acil sağlık hizmeti gereksinimi duyan hastanın tanısı, tedavisinin başlatılması ve taşınması amaçları doğrultusunda, bir ekip liderinin yönlendirmesi ve gözetiminde, sağlık ekiplerince, ekip çalışması anlayışı ile yürütülen hizmet bütünüdür.

ACİL OLGU YÖNETİMİ AŞAMALARI

•Komuta kontrol merkezi tarafından ön tanısı bildirilen olgu ile ilgili ön hazırlık ile başlar, olay yerine ulaşıldığında olay yeri yönetimi ve gerekli ise triaj işlemlerinden sonra, acil tıbbi bakım gerektiren hasta ile karşılaşıldığında sürdürülür.

•Olgunun acil bakımın sürdürüleceği sağlık kuruluşuna devri ile tamamlanır.

EKİP LİDERİ

•Ekip lideri, ekip üyelerinin bir arada uyum içinde çalışmalarını gözetir ve gerekli durumlarda çalışmaları yönlendirir.

•Ekip üyelerini dinler, fikirlerini alır,

•Ekip üyelerinin kapasitelerini, yeteneklerini bilir,

•Ekip üyeleri arasında güven ve açıklık ortamı sağlar,

•Gerekirse danışman ve öğretici olur,

•Örnek davranışlar sergiler,

•Diğer ekip üyelerinin görevlerini bilir, gerekirse üstlenebilir,

•Acil olguyu bütüncül bir bakışla yönetir.

ACİL OLGU YÖNETİMİNDE ÖN HAZIRLIK

Acil bir olguyla karşılaşmadan önce olguya ilişkin Komuta Kontrol Merkezi’nden alınan bilgiler doğrultusunda ön hazırlık yapılmalıdır.

Ön hazırlık;

1- Olağan hazırlık,

2- Olgu özeline ilişkin hazırlık biçiminde yapılır.

OLAĞAN HAZIRLIK

• Rutin hazırlıkları ve işlemleri kapsar (Zihinsel hazırlık, görev paylaşımı vb)

•Komuta Kontrol Merkezi tarafından görevlendirilen her olguda, tıbbi malzeme çantası, oksijen ekipmanı, defibrilatör, monitör ve aspiratör hazır ve kullanılabilir durumda acil sağlık ekibinin yanında bulundurulur.

OLGU ÖZELİNE İLİŞKİN HAZIRLIK

•Acil olgunun özelliğine göre olay yerine ulaşmadan önce istasyonda ve ambulans hareket halindeyken hazırlıklar başlatılır (malzeme hazırlığı, ilaç hazırlığı vb).

ACİL OLGU DEĞERLENDİRME BASAMAKLARI

1-İletişim, onam alma

•Ekip lideri kendisini ve ekibini tanıttıktan sonra değerlendirme için izin ister.

Örneğin; “İsmim Banu Sezer, Ankara ambulans servisinden çağrınız için görevlendirilmiş sağlık ekibiyiz. İzin verirseniz size yardımcı olmaya çalışacağız. Lütfen muayenenizi tamamlayana kadar hareket etmeyin”.

2-Ekip yerleşimi

•Sağlık ekibi, hastanın kalbi merkezde, başı ise üçgenin üst köşesini oluşturacak şekilde hayali bir üçgen düşünüldüğünde bu üçgenin her köşesine ekibin bir personeli yerleşir.

•Birinci sağlık personeli göğüs kompresyonlarını başlatacak personeldir ve hastanın sol dirsek hizasında olacak şekilde yerleşir.

•İkinci personel hastanın monitorizasyonundan ve defibrilasyonundan sorumludur ve hastanın sağ dirsek hizasında olacak şekilde yerleşir.

•Üçüncü personel ekip lideridir, hastanın havayolunun devamlılığını sağlamaktan ve vakanın yönetiminden sorumludur ve hastanın baş tarafına yerleşir.

3-Malzeme yerleşimi

•Sağlık ekibi yerleşirken, acil çantası ve oksijen kaynağı hastanın sol omuz hizasında; defibrilatör ve aspiratör ise sağ omuz hizasında olacak şekilde yerleştirilir.

• Tüm cihaz ve malzemeler ekibin gözleyebileceği ve rahat çalışabileceği mesafede yerleştirilmelidir.

•Sağlık ekibi uygulamaları sırasında ulaşım kolaylığını gözetmek koşuluyla malzemelerin yerleşiminde değişiklik yapabilir.

4-Birincil değerlendirme

•Birincil değerlendirmede kontrol edilmesi ve yeterliliğinin sağlanması gereken A,B,C,D,E açılımı;

A: Airway (Havayolu kontrolü),

B:Breathing (Solunumun kontrolü),

C:Circilation (Dolaşımın kontrolü),

D:Disability (Bilincin kontrolü),

E:Exposure (Vücudun kontrolü).

Hayatı tehdit eden sorunlar çözülmedikçe ikincil değerlendirmeye geçilmemelidir. Bu nedenle ABC’si sağlanmamış hiç bir hasta için ikincil değerlendirme işlemleri başlatılamaz.

Acil olgunun ABC’sinin sağlıklı değerlendirilmesi için hastanın bilinç durumuna (D) bakılması, solunum ve dolaşımının sağlıklı değerlendirilmesi için ise soyulması (E) gerekir. Bütün temel ve ileri yaşam desteği uygulamaları sırasında öncelikle hastanın bilincine bakılarak durumun ciddiyeti anlaşılmaya, gerekli

malzeme ve ekipman sağlanmaya çalışılır.

Birincil Değerlendirme Sonrası Temel Yaklaşım

Birincil değerlendirmeden sonra ikincil değerlendirme (tam beden muayenesi), vital parametrelerin izlemi ve tıbbi öykü alma süreçleri acil yardım ekibinin tüm üyelerinin katılımıyla, ekip liderinin yönlendirmesiyle senkronik (eşzamanlı) olarak yürütülür.

5-İkincil değerlendirme “Baştan-ayağa muayene”

•Bu değerlendirmede “baştan aşağı” veya başka ifadeyle “tepeden tırnağa” yaklaşımı izlenir.

• Olguda sırasıyla, baş, boyun, göğüs, karın, pelvis, ekstremiteler, cilt ve omurga değerlendirilir.

a) Baş Değerlendirmesi

• Saçlı derinin elle kontrolü (Yabancı cisim, kanama veya çökme kontrolü yapılır)

• Göz ve göz çevresi kontrolü (hematom, ekimoz, pupil muayenesi)

• Burun kontrolü (Kırık, kanama, rinore, yabancı cisim, BOS)

• Çene kemiklerinin kontrolü (Deformite, kırık)

• Kulak kontrolü (Kanama, otore, yabancı cisim, ekimoz, BOS)

• Yüzde, ağızda, burunda yanık/duman izi

• Yüz cildi (soluk, siyanotik, terli) kontrol edilir.

b) Boyun Değerlendirmesi

• Boyunda kanama kontrolü

• Trakeanın pozisyonu

• Juguler dolgunluk

• Boyunda travma bulguları

• Servikal omurgalar tek tek elle yoklanarak ağrı ve hassasiyet kontrolü

• Boyunda kitle kontrolü yapılır.

c) Toraks Değerlendirmesi

İnspeksiyon ile:

• Travma bulgularının varlığı gözlenir:

• Kanama

• Delinme

• Yabancı cisim

• Şişlik

• Hematom

• Ekimoz

• Simetrik / Paradoksal göğüs hareketleri

• Deformite

• İnstabilite

Palpasyon ile:

• Kosta ve klavikulanın kontrolü

• Ağrı, krepitasyon varlığı

• Kırık varlığı

Oskultasyon ile:

• Her iki hemitoraks solunum sesleri ve

• Kalp sesleri dinlenir.

Perkusyon ile:

• Hiperrezonans ve

• Matite varlığı saptanır.

d) Karın Değerlendirmesi

İnspeksiyon ile:

• Travma bulgularının varlığı gözlenir:

-Kanama

-Delinme,

-Yabancı cisim

-Şişlik

-Hematom

-Ekimoz

-Deformite

Palpasyon ile:

• Tüm batının (4 kadran) muayenesi

• Ağrı hassasiyet ve yayılımının kontrolü

• İstem dışı korunma (rijidite)

Oskültasyon ile:

• Karnın oskültasyonu

e) Pelvis ve Pubis Değerlendirmesi

İnspeksiyon ile:

• Travma bulgularının varlığı g.zlenir:

- Kanama

- Delinme

- Yabancı cisim

- Şişlik

- Hematom

- Ekimoz

Palpasyon ile:

• Pelvik kemiklere yandan ve .nden bastırarak stabilizasyon kontrolü

• Pubis kompresyonu

• Ağrı hassasiyet ve yayılımının kontrolü

• Genital b.lge kontrolü

• İstemsiz idrar, feçes, hematüri çıkışı

• İnstabilite

f) Ekstremitelerin Değerlendirilmesi

İnspeksiyon ile:

• Travma bulgularının varlığı g.zlenir:

- Kanama

- Delinme

- Yabancı cisim

- Şişlik

- Hematom

- Ekimoz

- Deformite

- Yabancı cisim

- Açık kırık bulguları, kanama

Palpasyon ile:

• Kemik ve eklem muayenesi

• Ağrı, hareket kısıtlılığı

• Anormal hareket ve sesler

g) Sırt değerlendirmesi

İnspeksiyon ile:

• Travma Bulgularının varlığı gözlenir:

- Kanama

- Delinme

- Yabancı cisim

- Şişlik

- Hematom

- Ekimoz

Hasta kütük yöntemi ile çevrilerek tüm arka bölge muayenesi; sırt kemiklerinin ve omurların elle muayenesi yapılır.

5-İkincil Değerlendirme “Vital parametrelerin izlemi”

Olgunun birincil ve ikincil değerlendirilmesi eş zamanlı olarak yapılırken diğer ekip üyesi vital parametrelerin izlemi i.in dolaşım ve solunumu monitorize eder. Bu şekilde vital parametrelerin en

.nemlilerinden olan kalp hızı ve ritminin izlemi kardiyak monitorizasyonla, solunum hızı ve oksijen saturasyonu izlemi solunum monitorizasyonuyla sağlanmış olur. Düzenli aralıklarla vital parametrelerin izlemi yapılır.

Bu parametreler:

- Solunum hızı ve derinliği

- Kalp hızı

- Kan basıncı

- Kapiller dolum zamanı

- Monitürizasyon ve EKG ritmi

- Oksijen saturasyonu (SpO2)

- Kan şekeri

- Vücut ısısı

- Glaskow Koma Skalası

- Solukta karbondioksit ölçümü ( EtCO2 )dür.

5-İkincil Değerlendirme “Tıbbi öykü (S-AMPLE)”

•Symptoms: Bulgular,

•Allergie / Abuses: Allerji / kötü alışkanlıklar,

•Medication: Kullanılan ilaçlar,

•Past (Relevant) Medical History: Tıbbi öykü,

•Last Oral Take / Last Menstruel Period: Son ilaç alımı / Son adet tarihi,

•Events Preceding Call: Çağrı gerektiren olaylar

S-AMPLE’de sorgulanacaklar:

Symptoms (Bulgular): Hastanın o anda ne hissettiği, hangi yakınmalarının olduğu sorulur. Örneğin ayaklarında uyuşma ve karıncalanma hisseden hasta için bu yakınma spinal kord hasarı yönünden uyarıcı olabilir. Gittikçe nefes almakta zorlanma yakınması bir pnömotoraksın ön belirtisi olabilir.

Allergie/Abuses (Allerji/Kötü Alışkanlıklar): Hasta kullanılacak bazı ila.lara karşı alerjisinin olduğunu söylediğinde ilaç seçiminde daha dikkatli olunur ya da ilaç alerjisine karşı baştan önlem alınır. Örneğin; analjezik alerjisi gibi.

Medication (Kullanılan ilaçlar): Kullanılan ila.ların .ğrenilmesi tanının doğru konulmasında ve seçilecek tedavide yol g.sterici veya uyarıcı olabilir. Örneğin kan sulandırıcı ilaç kullandığını söyleyen hastada kanamaya yönelik daha dikkatli olunması veya diyabet için ilaç kullandığını s.yleyen hastanın kan şekeri

kontrollerine önem verilmesi gibi.

Past (Relevant) Medikal History (Tıbbi Öykü): Hastanın ge.mişte geçirdiği hastalıkların öğrenilmesi takibi veya tanısı için önemli olabilir. Örneğin kalp ameliyatı geçirdiğini ya da angio olduğunu ifade eden hastanın kardiyak monitorizasyonuna ve dolaşım sorunlarına odaklanmak gerekir.

Last Oral Lake/Last Menstruel Period: Hastanın en son yediği yemeğin ve i.eceğin süresinin öğrenilmesi önemlidir. Bu bilgiye dayanarak havayolu güvenliğini sağlamak üzere gastrik sonda takılmasına ve mide içeriğinin boşaltılmasına karar verilebilir. Hasta kadınsa ve doğurganlık çağındaysa son adet tarihinin

öğrenilmesi bir gebeliğin olup olmadığının anlaşılması bakımından önemlidir.

Ön Tanı ( Ayırıcı Tanı )

•Komuta Kontrol Merkezi (KKM), acil sağlık hizmeti ekibini (ambulans ekibi) bir ön tanı ile yönlendirmiştir. Ancak KKM’nin ön tanısı olguyu değerlendiren sağlık ekibinin değerlendirme sonuçlarıyla her zaman örtüşmeyebilir.

•Bu durumda olguda(hasta) değerlendirme gerekçeleriyle ön tanı KKM tıbbi danışman hekimle paylaşılmalı ve üzerinde uzlaşılan ön tanı, tanı haline getirilmelidir.

Tedavi

•Tanının konulmasından sonra olgunun tedavisine başlanır.

•Tedavide Sağlık Bakanlığı tarafından ilgili tanı için hazırlanmış algoritmalar kullanılır.

•Tedavi algoritmalarında tıbbi danışman iznine bağlı olmayan uygulamalar acil sağlık ekibi tarafından sonradan bilgi verilmek üzere doğrudan uygulanır.

•Algoritmaya göre tıbbi danışman hekimden onay alınması gereken durumlarda tıbbi tedaviye onay alındıktan sonra başlanır.

Nakil

•Acil olgu yönetiminde değerlendirilmesi ve tedavisi yapılarak stabilizasyonu sağlanan olguların, stabilizasyonlarının devamı sürekli izlemle kontrol edilerek tedavi edilecekleri sağlık kurumlarına nakli yapılmalıdır.

•Nakil edilecek hastane seçiminde belirleyici olan olgunun tanısına uygun tedavi merkezinin seçimidir.

•Nakil merkezinin seçiminde yetki KKM’ye aittir. Acil sağlık ekibi (ambulans ekibi) nakil merkezinin seçiminde KKM’ye talebini gerekçeleriyle birlikte iletebilir. Ancak KKM’nin nakil merkezi seçim kararına uymak durumundadır.